2013年护理不良事件总结分析.doc

2013年护理不良事件事件总结分析 未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 总体不良事件发生情况： 本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下： 本年度护理不良事件分析图表： 本年度护理不良事件季分析图表： 压疮 跌倒 投诉 管道脱落 锐器伤 输液反应 输血反应 漏用药 错用药 其他 一季度 二季度 三季度 四季度 合计与占比 2013年1-12月不良事件统计 3、本年度护理不良事件类型分析图表： 2013年1-12月护理不良事件类型统计 （二）、2013年各科室护理不良事件上报情况： 内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图： 二、护理不良事件原因分析： 1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。 2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。 3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。 4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。 5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。 6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。 7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。 三、改进措施： 1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。 2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。 3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。 4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。 5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。 护理部 2013年月 附表：安岳县第三人民医院护理不良事件统计表 安岳县第三人民医院护理不良事件统计表 2013年1-12月 序号 科室 事件名称 月份 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 内一科 2 内二科 3 内三科 4 外一科 5 外二科 6 外三科 7 妇产科 8 儿 科 9 急诊科 10 手术室 11 I C U 12 供应室 13 血透室 合 计 安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表（2013年1月-12月） 编 号 科 室 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 诊断 不良事件类型 发生时间 报告时间 报告人 1 内一科 2 内二科 3 内三科 4 外一科 5 外二科 6 外三科 7 妇产科 8 儿 科 9 急诊科 10 手术室 11 ICU 12 供应室 13 血透室 安岳县第三人民医院不良事件统计表 2013年 月 科 室 压疮 坠床跌倒 烫伤 自杀 静脉错用药 错发药 漏用药 护理投诉 管道脱落 输液反应 输血反应 锐器伤 其他 科室病员数 院外带入 难免压疮 外一科 外二科 外三科 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿 科 手术室 急诊科 供应室 ICU 全