溶血性贫血常识.ppt

免疫抑制剂( ATG、ALG、CsA) 适用低增生性PNH 原理： 不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。 注意点：ATG和ALG作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体 。 基因治疗 Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。 亦可转入外周血CD34 +细胞。 是否会加重骨髓衰竭? 自身免疫性溶血性贫血 （AIHA） 抗体分类 自免溶贫抗体： 温抗体型（最佳温度37℃）（80.3%）： 不完全温性抗体（IgG，IgM，IgA，混合型） 温性自身溶血素 冷抗体（最佳温度0-5℃）（19.7%） 冷凝集素综合症——冷凝激素性IgM 冷热抗体（Donath-Landsteiner） 病因 原发性 继发性 淋巴增殖性肿瘤（CLL、淋巴瘤、骨髓瘤） 结缔组织疾病（SLE、类风关、硬皮病） 感染性疾病（细菌、病毒、支原体） 非淋巴系肿瘤（卵巢囊肿、肝癌） 药物（青霉素类、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷类似药fludarabine/cladribine） 发病机制 自身免疫耐受异常——DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 免疫调节异常——包括Th1/Th2细胞组成的细胞核体液免疫调节“枢纽”以及“调节性T细胞” 抗体后调节异常 基因易感性——早年动物研究显示，存在2个优势即Aial和Aia2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而导致AIHA。CTL相关抗原4（CTLA4）的第49外显子A→T突变与AIHA有明显相关性 诊断 温抗体型AIHA： 近4月内无输血或特殊药物服用史 直接抗人球蛋白试验阳性 临床表现和实验室检查 抗人球蛋白试验阴性的AIHA： 抗人球蛋白试验阴性 临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效 除外其他溶血性贫血 （冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断） 抗人球蛋白试验（Coombs试验） 实验原理： 由于红细胞表面带有负电荷，使红细胞相互排斥，而保持一定剧烈。不完全抗体如IgG可结合在红细胞膜上，称致敏红细胞。由于不完全抗体分子短，在盐水介质中不发生可见的凝集现象。 直接法DAT：若加入抗人球蛋白血清，其可特异性与红细胞表面不完全抗体分子结合（称抗体搭桥），使致敏红细胞能相互连接，出现可见的凝集现象。 间接法IAT：将正常Rh+O型红细胞与患者血清混合孵育，若血清中存在不完全抗体，可使红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，观察凝集现象。 根据特异性单价抗血清分为三种亚型： ——抗IgG和补体C3型，占67%，红细胞破坏最重，贫血最重 ——单独抗IgG占20%，溶血中等 ——单独抗补体C3型占13%，溶血最轻 ——抗IgA和抗IgM型均罕见 抗球蛋白试验假阴性 抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300-400个IgG分子或60-115个补体C3分子，低于此数，则常规DAT阴性。 用敏感的检测方法如生物素亲和系统和系统-抗球蛋白试验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等可检出抗红细胞抗体。 真正Coombs阴性的自免溶贫极少。 抗球蛋白试验假阳性 有血块微粒 用硅胶管盛血 抽静脉血混有低离子强度溶液 高丙种球蛋白血症 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面 DAT阴性而IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，与输血或妊娠有关，而不是自身免疫所致。 AIHA——溶血危象 贫血突然加重，黄疸加深 血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色 网织红细胞明显增高 脾脏增大 一般白细胞及血小板正常 骨髓为增生性贫血象 AIHA——再生障碍危象 贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深 网织红细胞减低，甚至缺如 全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血小板正常 骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常 治疗 积极寻找病因，治疗原发病 肾上腺糖皮质激素： 缓解率60-80%，约20-30%可达持续缓解 发生作用时间平均7天 主要机制：抑制淋巴细胞的抗体形成；干扰Ag-Ab反应，改变Ab对RBC抗原的亲和力；改变单核-巨噬系统对有Ab包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除 大剂量静脉丙种球蛋白： 疗效——不及ITP，甚至偶尔反可加重溶血。文献报道，仅1/3病例取得暂时缓解 用药限制——仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极短时间内取得缓解者 脾切除： 脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红