《2、药品经营质量管理规范认证申请书(附件二)》.docxVIP

受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期：年 月 日 受理部门： 受理日期：年 月 日 填报说明 1、 内容填写应准确、完整，不得涂改、复印。 2、 报送认证申请书及其他表格、资料，按有关栏目填写执业药 师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专 业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、 认证申请书以外的其他申报资料，均统一使用 A4纸张打印, 标明目录及页码并装订成册。 4、 申请审批表第1页由申请企业填写。 企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经甘范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职称 企业 贝责人 职称 企业质量 贝责人 职称 质量管理 机构负责人 职称 联系人 电话 传真  审 查 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审查 意见 经办人： 年 月 日 受理意见 经办人： 审核 意见 科室负责人： 年 月 日 现场检查 安排意见 组长 组员 现场检查情况 检查时间 检查组成员 现场检查结论 自： 年 月曰 至： 年 月曰 组长： 组员： 检查组现场检 查综合评定 组长： 组员： 年 月 日 检查组夏查意 见 组长： 组员： 年 月 日  公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 张贴 巴州食品药品 监督管理局网 站 审批 意见 审 查 意 见 经办人： 会 R 月 日 审核意见 负责人： 会 R 月 日 审 批 意 见 审批： 年 月 日（公章） 5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742 5771001803090012355 575087869704693279 17088100343355274 101229944325833379 17088100343355275 101866732938832008 17088100343356107 101581152501500522 17088100343356108 101000180059871732 17088100343354295 101074194142687017 17088100343356184 101878660869628802 17088100343356185 101775831174086674 17088100343356109 101086014373572846 17088100343356110 101152207216014916 17088100343355237 101027041605702709 17088100343355238 101229364861425414 17088100343356169 101862204402635718 17088100343354928 101760654089788804