胆结石护理案例分析 (2).docVIP

护理案例分析 —患者病情 床号：22床 姓名：王建 性别：男 年龄；48岁 籍贯：江苏 入院日期：2012-07-30入院医疗诊断：急性胆囊炎，胆囊结石 主诉：持续性右上腹痛八小时 现病史：患者八小时前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，呈阵发性绞痛。伴肩背部放射痛。无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹泻脓血便，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，于张家港广和中西医院就诊，查腹部B超：胆囊炎，胆囊结石。予输液抗感染，解痉止痛治疗，腹痛缓解，今来我院门诊复诊，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”收住院手术治疗。 患者自起病以来，精神一般，胃纳可，大小便如常，体重未见明显下降。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 患者平素健康状况一般，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认肿瘤，消化道溃疡，胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，自发病以来，胃纳可，体重未见明显下降。 休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。 排泄情况：大便每日一次，尿量1500ml/日。 日常活动与自理情况：平时生活自理，在外经商。 嗜好：无抽烟，饮酒嗜好。 心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 焦虑，缺乏疾病相关知识，在外经商，子女不在身边 二身体评估（包括生命体征，身高，体重，一般状况，心肺腹部体检等阳性体征，专科情况） T37.5℃ P66次/分 R19次/分 BP110/70 身高175cm 体重 神志清，精神一般，发育中等，体位步态正常，体检合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及五官检查无异常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音正常，心率66次/分，律齐，心音正常，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区扣痛，无肾区扣痛，murphy征（+），肠鸣音6-7次/分，未闻及气过水声。 三实验室及其他诊断性检查结果 血常规：中性比率71.0%，血小板计数79x109/l 生化：总胆固醇27.0umol/l谷丙转氨酶88 u/l肌酸激酶145 u/l胆固醇2.5umoi/l甘油三酯0.36umol/l X线：心影稍增大 B超：肝肿大，脂肪肝，胆囊增大，胆囊炎。 四目前的主要治疗方案 于08-01在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”术后于他定抗炎，复方甘草酸苷保肝，加压素止血，维生素补液治疗。术后六小时进清淡易消化的半流质。 五主要护理问题 1疼痛：于胆囊结石突然嵌顿及手术创伤有关。 2知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。 3焦虑：与担心疾病预后及手术有关。 4潜在并发症：术后胆漏。 六主要护理措施 .术前护理 1 \o 医学百科：皮肤皮肤准备备皮范围上自剑突，下自大腿上1/3处，包括 \o 医学百科：会阴会阴、两侧至腋中线。 \o 医学百科：注意注意给予石蜡油 \o 医学百科：清洁清洁脐孔。 1.2 胃 \o 医学百科：肠道肠道准备减 \o 医学百科：少腹少腹腔积气，嘱患者术前一日禁食产气的豆类、奶类食品，术前禁食6-8小时、禁饮4小时。 1.3 \o 医学百科：心理心理护理给予心理疏导，减轻紧张 \o 医学百科：情绪情绪，介绍 \o 医学百科：相关相关疾病成功的例子，以增强其战胜疾病的信心。但同时也需说明手术有中转开腹和术后发生腹腔内出血、 \o 医学百科：输尿管损伤输尿管损伤、 \o 医学百科：膀胱损伤膀胱损伤、 \o 医学百科：肠瘘肠瘘等并发症的可能性。患者往往不十分清楚。 术后护理 2.1 \o 医学百科：环境环境室内温湿度适宜， \o 医学百科：保持保持安静、清洁。 2.2术后去枕平卧6 h，麻醉清醒后， \o 医学百科：生命生命体征平稳，可鼓励患者多翻身 \o 医学百科：活动活动，也可让患者取半卧位。术后第一日可下床活动。以促进 \o 医学百科：肛门肛门排气，减 \o 医学百科：少腹胀少腹胀。 2.3伤口护理腹腔镜手术后伤口以透气胶布贴合，必须保持清洁 \o 医学百科：干燥干燥。待伤口愈合后方可淋浴，在伤口愈合期间需注意伤口是否存在红肿热痛的现象，以防 \o 医学百科：感染感染。 2.4气腹的并发症因腹腔镜是依靠 \o 医学百科：二氧化碳二氧化碳气腹进行荷电操作，术后可引起高碳酸血症、肩部疼痛、 \o 医学百科：恶心恶心 \o 医学百科：呕吐呕吐等并发症。具体的护理措施有：取头