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完整病历 姓名： XXX 入院日期： 2011-12-06 09:00 性别：女 记录日期： 2011-12-06 10:00 年龄： 3 岁 7 月 病史陈述者：患儿母亲 籍贯：广东省罗定市 可靠程度：基本可靠 民族：汉族 家长姓名： XXX 住址：广东省罗定市 联系电话： XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿 20 余日，咳嗽、水肿 8 天。 现病史：患儿 20xx 年 11 月 12 日以来尿量减少，每日排尿 10 余次，每次 100ml，总量小于 1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予 “消炎、利尿 ”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好 转，未复查胸片及尿常规。 11 月 28 日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断 为“肾病综合征 ”，予 “消炎 ”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡 沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。 11 月 30 日后相继出现腹胀及四 肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重 3.5kg，出生时无窒息或产伤， Apgar 评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯； 3 个月抬头、会笑， 6 个月独坐， 10 个月站立， 1 岁独走， 1.5 岁会说话； 6 个月乳牙萌出， 2.5 岁乳齿出齐。 1 / 6 既往史：患儿 20xx 年曾患 “红眼病 ”，无特殊治疗，后好转；三个月前患 “感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、 流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有 “急性肾炎 ”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺 炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、 G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T：36.0℃ P：92 次/ 分 R：28 次 / 分 BP：110/70mmHg Wt ：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部： 头颅及面部：头围 48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。 眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜 2 / 6 透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接与间接对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂 下肿胀或乳突 痛。 鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛 口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿 20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。 颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。 头颈部淋巴结：（如前述） 胸部： 胸廓：胸围 52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。 肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约 28 次/分，无呼气或吸气困难。 触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。 听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少