王守业中医病历胆囊结石.docVIP

新 沂 市 人 民 医 院 入 院 记 录 姓名 王守业 床号 25 科别 外二 病区 2 住院号 3008157 姓 名 王守业 身份证号 -- 民 族 汉 农 保 是 性 别 男 工作单位 -- 年 龄 68岁 住 址 新沂市王庄镇王庄村七组 职 业 农民 联系电话 -- 出生地 江苏新沂 联 系 人 患者本人 婚 姻 已婚 联系人电话 -- 供史者 王守业 住院日期 201 发病节气 立夏 记录日期 2012- 主诉：反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天。 现病史:患者自诉两年余前无明显原因出现右胁部上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“胆囊炎，肝内胆管结石”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后症状复发，均在当地门诊经消炎等对症处理均可好转。4天前右上腹痛，渐至发热，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、无尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，自行口服药治疗（具体亦不详）症状少有好转，至我院急诊拟“慢性胆囊炎急性发作”收住入院。刻下：胁肋隐痛，腹胀，体倦乏力，口苦咽干，心中烦闷，头晕目眩，偶有咳嗽，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无重大外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出于本地，居住条件好，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 其它情况：无。 望、闻、切诊： 神清，精神差，体倦乏力，面色少红，舌红苔少，脉弦细数。腹平软，右上腹部叩击痛及深压痛，无反跳痛。 体 格 检 查 T 38.4℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 125/75mmHg神志清楚，面色少华， 病 历 副 页 营养好，语声清晰，无特殊气息；慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下偏腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红苔少，脉细弦而数。 辅 助 检 查 肝胆B超（外院2012.05.04）：胆囊炎，肝右叶实质性稍强回声。 血常规（本院2012.05.05）：WBC 10.32*109/L，NEUT 9.01*109/L ,NEUT% 0.87。