妊娠期合并结石.docVIP

妊娠期上尿路结石的处理 急性肾盂肾炎是妊娠期合并的最常见的严重内科合并症之一。孕期由于机械因素及激素水平的变化常常导致输尿管积水、肾盂扩张，同时妊娠期肾小球滤过率上升，可导致糖尿和氨基酸尿，这些是细菌良好的培养基，因而形成妊娠期菌尿。 急性肾盂肾炎孕妇近15%的病例血培养为阳性，如果患者有脓毒血症的表现或者体温在39度以上者，均应行血培养。由急性肾盂肾炎发展为脓毒血症，进而导致急性肺水肿，这是由于细菌内毒素介导的炎症因子损伤肺泡毛细血管，导致肺泡毛细血管的通透性加大，发展为急性肺水肿，严重者可发展为ARDS。大约有2%~8%的病人发展为ARDS。 妊娠与泌尿道：90%的妊娠妇女可发生生理学上的肾盂积水。在妊娠6-10周可发现，并在产后4-6周恢复。初期出现肾盂积水考虑跟黄体酮的作用导致平滑肌张力改变有关，后期主要是增大的子宫压迫输尿管有关。这种生理性的肾盂积水更常见于右侧（较左侧），因为子宫静脉扩大和扩大的子宫的反旋后可压迫右侧输尿管。左侧输尿管由于充气状态的乙状结肠挤压子宫从而受到保护而不容易直接受压。 在妊娠期，肾小球滤过率增加30-50%导致肾血流量增加，并出现大量钠、尿酸、钙从肾小球滤出，由于甲状旁腺的分泌的抑制和1,25-二羟胆钙化(甾)醇（由胎盘产生）增加使这种高钙尿症更进一步加重，使容易形成结石。以及生理性的肾盂积水也可以使容易产生结晶而使结石容易形成。 诊断：腹部超声检查通常是最初的检查手段，但由于受到扩大的子宫的影响使超声显示不清，这种情况下诊断泌尿系结石通常不可靠。一个研究发现其灵敏度和特异性分别为：34%和86%。限制性IVU静脉尿路造影为超声后的二线影像诊断手段。 1.胎儿暴露在X射线下的危险在头三个月是相对禁忌症。2.在中孕期和晚孕期，IVU和透视（短时间内）是相对安全的。.限制性IVU诊断结石的敏感性和特异性分别为：94%和100%， 治疗：大多数保守治疗是有效的，约3/4有效。包括：休息、补液、止痛、解痉、抗感染等。止痛可以用对胎儿影响小的，如吗啡类药物、杜冷丁等。解痉可以适当用黄体酮注射液，以及阿托品注射液。黄体酮有松驰缓解输尿管平滑肌的痉挛，扩大输尿管径，拮抗醛固酮产生排钠利尿以及代偿性增加输尿管蠕动，促进结石排出的作用，同时还具有安胎之功效。解痉还可用硫酸镁注射液，对于镇静、解痉和止痛：3个月内的妊娠妇女避免使用非甾体类止痛药。 外科治疗的适应是：①结石梗阻积水合并感染，但在没有控制感染的情况下应避免逆行输尿管操作；②双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能；③ 肾绞痛保守治疗无效等。因冲击波可损害胎儿听力，故孕期ESWL禁用。 孕妇结石的疼痛有3种可能：1、结石本身刺激导致的痉挛性疼痛；2、输尿管损伤、出血、感染；3、子宫受到刺激产生强烈宫缩。 1、对于痉挛引起的疼痛可以用解痉灵、阿托品等，这类药物在美国孕妇用药指南中属于C类，主要是可迅速通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿心率增快。黄体酮也有解痉止痛的作用，有保胎作用的同时，也可导致胎儿畸形，也属于C类。 2、对于宫缩引起的疼痛，主要是用硫酸镁，而解痉灵是无效的。硫酸镁的用法是4-6g溶于生理盐水100mlz中，20-30分钟内滴完，达到一个负荷量，再予1-2g/h维持。也是C类，主要是抑制胎儿心率。对呼吸有影响。病人要注意观察呼吸、膝反射等。3、可选用头孢、青霉素、林可霉素、磷霉素、阿奇霉素等抗感染治疗。 4、孕妇疑有泌尿系结石者，最好常规首选彩色B超检查，同时检查胎儿情况，包括宫缩、胎心、胎动；B超检查后还要查尿常规、血常规。 妊娠期用药美国药物和食品管理局（ FDA ）颁布的对妊娠的危险性等级标准为： A级:在有对照组的研究中,在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象(并且也没有对其后6个月的危害性的证据),可能对胎儿的影响甚微。 B级:在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇的对照研究),未见对胎儿的影响。 在动物繁殖性研究中表现有副作用,这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实(也没有对其后6个月的危害性的证据)。 C级:在动物的研究证明它有对胎儿的副作用(致畸或杀死胚胎),但并未在对照组的妇女进行研究,或没有在妇女和动物并行地进行研究。 本类药物只有在权衡了对孕妇的益处大于胎儿的危害之后,方可应用。 D级:有对胎儿的危害性的明确证据,尽管有危害性,但孕妇用药后有绝对的好处(例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病,因此需用它,如应用其他药物虽然安全但无效)。 X级:在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。 或根据经验认为在人和动物是有危害性的。 在孕妇应用这类药物显然是无益的。 本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 举例：乙醇（D／X）、磺胺类（B／D）、阿司匹林（C／D）、布洛芬（B／D）吲哚美辛（B／D）、可待因（B／D）