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事故直接原因、间接原因的分析方法
我国事故调查分析主要依据国家标准〈〈企业职工伤亡事故调查分 析规则》(GB/6442— 86)。在标准中对事故的直接原因、 间接原因的 分析有明确的规定。
在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而 掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各 个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容:
在事故发生之前存在什么样的不正常。
不正常的状态是在哪儿发生的。
(3 )在什么时候首先注意到不正常的状态。
不正常状态是如何发生的。
事故为什么会发生。
事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
分析可选择的事件发生顺序。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:
整理和阅读调查材料。
分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位,受伤性 质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为
(3 )确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因的分析
在国家标准〈〈企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下 列情况者为直接原因:
机械、物质或环境的不安全状态;
人的不安全行为。
两者在国标〈〈企业职工伤亡事故分类标准》 (GB/T6441 一 1986)
中有规定,具体如下:
机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;
无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通 风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止 跑车”的挡车器
或挡车栏;其他。
防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当; 坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全 距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
设备、设施、工具、附件有缺陷
设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制
动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛 边;设施上有锋利倒梭;其他。
强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物
的绳索不合安全要求;其他。
设备在非正常状态下运行。包括:设备带病”运转;超负荷运 转;其他。
维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、 设备失灵;其他。
个人防护用品用具一一防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器 官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
无个人防护用品、用具。
所用的防护用品、用具不符合安全要求。
生产(施工)场地环境不良
照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物 不清;光线过强。
通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停 电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限; 其他。
作业场所狭窄。
作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐
时,未开安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。
交通线路的配置不安全。
操作工序设计或配置不安全。
地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其
他易滑物
贮存方法不安全。
环境温度、湿度不当。
人的不安全行为
操作错误,忽视安全,忽视警告:
未经许可开动、关停、移动机器;
开动、关停机器时未给信号;
开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;
忘记关闭设备;
忽视警告标志、警告信号;
操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);
奔跑作业;
供料或送料速度过快;
机械超速运转;
违章驾驶机动车;
酒后作业;
客货混载;
冲压机作业时,手伸进冲压模;
闯工件紧固不牢;
(15)用压缩空气吹铁屑;
(16)其他。
造成安全装置失效:
拆除了安全装置;
安全装置堵塞.失掉了作用;
调整的错误造成安全装置失效;
其他。
3) 使用不安全设备。
临时使用不牢固的设施;
使用无安全装置的设备;
其他。
4) 手代替工具操作。
用手代替手动工具;
用手清除切屑;
不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等 )存放
不当。
6)冒险进入危险场所。
冒险进入涵洞;
接近漏料处(无安全设施);
采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;
未经安全监察人员允许进入油罐或井中;
未 敲帮问顶”便开始作业;
冒进信号;
调车场超速上下车;
易燃易爆场所明火;
私白搭乘矿车;
在绞车道行走;
(11)未及时撩望;
7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。
8)在起吊物下作业、停留。
9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10)有分散注意力行为。
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,
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