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出生
年 月
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片
籍贯
民族
市(农)民
家庭住址
政治面貌
年 月 日加入共青团 年 月 日加入共产党
简
历
何年何月至何年何月
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家
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成
员
姓名
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年龄
政治面貌
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成
绩
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评 语
奖 罚
记 录
担任社
会工作
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二
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一
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二
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第三学年
一
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二
学
期
考勤统计
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入 学 日 期 年 月 日 毕业日期 年 月 日
休学日期及原因: 年 月 日 原因: 复学日期 年 月 日
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