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欠薪垫付申请表 单独申请□ 集体申请□ 填表人： 名 称 用人 注册地址 单位 办公地址 基本 法定代表人 联系电话 情况 主要负责人 联系电话 1、是否已关闭停业？ ①是 ②否 日期： 年 月 日 2、是否拖欠房租费？ ①是 ②否 3、是否拖欠水电费和物业管理费？ ①是 ②否 用人 4 、人民法院是否受理用人单位的破产申请？ ①是 ②否 单位 受理日期： 年 月 日 目前 5、法定代表人是否隐匿或逃逸？ ①是 ②否 日期： 年 月 日 6、主要负责人是否隐匿或逃逸？ ①是 ②否 日期： 年 月 日 情况 7、其他需要说明的情况： 用人单位自 年 月 日至 年 月 日拖欠 名员工工资， 拖欠金额累计 元（大写： ）。 （未包含下列人员：①欠薪单位的法定代表人或者主要负责人；②前项人员的近亲 属；③拥有欠薪单位股份且股本额达到二十万元以上的人员； ④欠薪前三个月的平均 申请 工资超过上年度本市职工月平均工资三倍的人员；⑤累计欠薪数额不足两百元的人 欠薪 员。） 垫付 附：1、拖欠员工工资明细表 情况 2、欠薪垫付集体申请员工代表推举书 申请人（员工或员工代表）签名： 日期： 年 月 日 联系 姓 地 邮 方式 名 址 编 1 拖欠员工工资明细表 用人单位名称： 填表人： 序 拖欠工资情况（元） 员工签名 号 姓名 身份证号 职位 （岗位） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 合计 联系电话 确 认 以上内容属实。 员工代表签名确认： 日期： 年 月 日 第 页 共 页 2 欠薪垫付集体申请员工代表推举书 推举日期： 年 月 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 员工代 表名 单 (3-5 名)