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教育实习成绩评定表 学院 级 班 实 习 单 位 实习生姓名 实习生学号 实 习 时 间 年 月 日至 年 月 日 二 O 年 月 日填写 学号 姓名 性别 民族 □集中实习（含国培顶岗、合作顶岗等） 专业 实习类型 □自主实习 实习总结 （主要包括实习单位概况、实习组织纪律、工作态度、教学工作能力、班主任工作能力、教育实习 学生手册完成情况、存在问题和努力方向等） （可另加附页） 实习学科 教学工作实习计划完成否 班主任工作实习计划完成否 听课次数 次 教学设计方案数 个 讲课节数 节 （新授课） 主题班会次数 次 学生个别教育 人 实习周记篇数 篇 ( 由实习单位指导教师参照附件中相关标准评价 ) 实习单位评定意见 ： 教学工作实习成绩评定 分数： （满分 100 分 ） 评价人签字： ( 由实习单位指导教师参照附件中相关标准评价 ) （盖章） 班主任工作实习成绩评 分数： 年 月 日 定 （满分 100 分 ） 评价人签字： ( 集中实习学生由带队 ( 指导 ) 教师参照附件中相关标准评价；自主实习学生由教学院 实习任务完成情况及实 参照附件中相关标准评价 ) 习期间行为表现评定 （满分 100 分 ） 分数： 评价人签字： 年 月 日 ( 集中实习学生由带队 ( 指导 ) 教师参照附件中相关标准评价；自主实习学生由教学院 教育教学调查研究报告 参照附件中相关标准评价 ) 成绩评定 分数： （满分 100 分 ） 评价人签字： 年 月 日 ( 实习成绩总分按百分制记载， 其中教学工作实习成绩部分占 40%， 班主任工作实习 成绩部分占 20% ，实习任务完成情况及实习期间行为表现评定部分占 30%，教育教 学调查研究报告成绩部分占 10%) 实习成绩总分： 教学院意见 教学院评定意见： 附件 乐山师范学院教育实习评价参考标准 项 目