残疾人需求问卷.docVIP

精品文档就在这里 -------------各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------精品 文档--------------------------------------------------------------------- 残疾人生存质量与卫生需求调查问卷 一、基本情况 1. 性别： ① 男??? ② 女2. 年龄： ______周岁3. 文化程度： ① 没上过学???? ② 小学???? ③ 初中???? ④ 高中或中专??? ⑤ 大学及以上4. 婚姻状况：① 未婚???? ② 已婚???? ③ 离异???? ④ 丧偶???? ⑤ 其他_____________5. 职业：①个体户 ②商业 ③事业单位 ④学生 ⑤失业或待业 ⑥离退休 ⑦其他_________6. 您的主要收入来源是：①个人劳动收入 ②社会救济 ③亲友资助 ④低保金 ⑤其他_____ 7. 您的月收入是_______元，家庭人均是______元。（请将适宜的选项数字填在横线上）①无 ②不足500元 ③不足1000元 ④不足1500元 ⑤不足2000元 ⑥2000元以上8. 您所参加的医疗保障形式是：①自费?? ②公费医疗?? ③养老保险?? ④医疗保险?? ⑤工伤保险?? ⑥失业保险?? ⑦其他9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？①父母亲 ②兄弟姐妹 ③保姆 ④亲戚 ⑤志愿者 ⑥自理 ⑦其他__________10. 您所居住的房屋类型：①钢筋混凝土房?? ②泥砖房?? ③混合结构房?? ④砖木结构房?? ⑤危房?? ⑥其他 二、残疾状况 11. 您的致残日期是：____________年_________月12. 您的残疾类别是：①视力 ②听力 ③言语 ④智力 ⑤肢体 ⑥精神 ⑦多重残疾????13. 您的残疾等级是：?? ①一级残疾????? ②二级残疾????? ③三级残疾??????? ④四级残疾???14. 您的残疾是由于意外伤害导致的吗？??①是? ②否（跳至16题）15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？ ①交通事故 ②跌倒/坠落 ③碰撞/挤压 ④扭伤 ⑤割伤/刺伤 ⑥动物咬伤 ⑦溺水?????? ⑧电击/雷伤 ⑨窒息 ⑩烧伤/烫伤 ⑾爆炸 ⑿中毒 ⒀医疗事故 ⒁其他____________ 三、权益状况16. 您是否了解《残疾人保障法》？①比较了解?? ②了解一些?? ③不太了解?? ④没听说过??17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一位________；第二位________；第三位_______。①康复医疗救治 ②功能恢复训练指导 ③辅助器具配发?④康复知识的宣传??? ⑤心理辅导?? ⑥其他_____________18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。???? 第一位：____________；第二位：______________；第三位：_____________。①生活保障权????②教育保障权????③就业保障权???④康复保障权⑤生活照料服务保障权???? ⑥无障碍环境保障权??19. 您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？（可多选）???? ①生活特别保障权 ②受教育特别保障权?? ③劳动就业保护权?? ④精神文化生活保障权???? ⑤社会福利和物质帮助获得权??? ⑥名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）?? ?四、生活质量状况20. 所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2个星期内的情况。?????????????????????怎样评价您的生存质量???? ①很差???? ②差???? ③不好也不差???? ④好???? ⑤很好对自己的健康状况满意吗???? ①很不满意???? ②不满意???? ③既非满意也非不满意???? ④满意???? ⑤很满意觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗???①根本不妨碍??②很少妨碍???? ③有妨碍（一般）???? ④比较妨碍???? ⑤极妨碍需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗???? ①根本不需要???? ②很少需要???? ③需要（一般）???? ④