尿路结石并感染出院小结.docVIP

出 院 小 结 姓名: *** 科室: 综合科病区 病室: 床位: 008 住院号: 1138 入院日期:2012年07月20日 出院日期:2012年7月30 住院 30天 入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查): 患者因因尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天于2012年7月20日步行来我院诊治。入院查体体温(T)36.8℃、脉搏(P)70 次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)130/70 mmHg 发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正颈软胸称，肺心腹部检查无明显的异常，双肾区有轻叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查病理症未引出。 辅助检查： B超示：脂肪肝，膀胱多发性结石，最大者23*10mm 尿常规显示：WBC+2 BLD+2 PRO+2 血常规示：RBC3.9*1012/L WBC5.2*109/L DC： N0.62 L0.38 入院诊断: 1、尿路感染， 2、膀胱结石， 3、脂肪肝 诊疗经过(包括手术日期和手术名称): 患者入院后予以完善常规检查，抗感染排石利尿对症支持维持水电解质衡，不适缓解，查体无异常后予以出院。 出院诊断: 1、尿路感染， 2、膀胱结石， 3、脂肪肝 出院时情况: 患者出院时一般情况良好，自述入院时的不适及异常缓解，查体无异常。 出院医嘱: 嘱出院后多休息，饮白开水，服用排石颗粒。必要时行体外碎石，不适随诊。 上级医师签名: *** 经治医师签名:*** 年 月 日 2012 年 7 月 30 日