康复科三级医师查房规范.docVIP

PAGE 1 康复科三级医师查房规范 住院医师查房 住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次（上、下午各1次，下夜班者可上午查房一次），并完成本组患者的针灸等治疗。节假日每组均要有一名医师查房；危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；值班医师于晚上21：30带领值班护士、实习、进修医师到病房巡视患者1次。 对新入院患者应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成入院记录。 查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院的患者，同时巡视一般患者治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。 检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。 完成患者的针灸、推拿、艾灸、穴位注射、穴位敷贴等的治疗，并注意治疗安全及消毒。 及时向住址医师或科主任（主任医师）汇报新入院患者及危重患者的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。 及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。 主治医师查房 新入院患者首次查房不能超过入院后48小时（节假日可由住院总医师或二值代查），一般患者每星期至少查房2次，对危重患者应每日查房1次或数次。 系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。 对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳的患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。 及时向科主任（主任医师）汇报危重患者的情况；对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。 对新入院患者，在听取住院医师汇报后要简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集，体查所见和诊疗计划等提出补充，修改意见。3日内作出是否确诊的意见。 检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充，修改意见，并对医嘱，病案进行检查和阅改。 三 主任医师查房（含科主任，副主任医师） 1. 新入院患者首次查房不能超过入院后72小时，一般患者每周至少查房1次，检查本科（组）所有患者情况，重点检查危重，疑难，新入院，手术前后患者的情况，对危重患者随时查房。 2.查房时主要解决疑难病例，审查新入院，危重患者的诊断，治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗。 3.查房时应有主治医师，住院医师，主管护士和有关人员参加，科主任查房时，护士长和所有医生均应参加。 4.查房前主管住院医师应准备好病历，各种检查报告，影像学资料和相关检查器材。 5. 由主管住院医师汇报病情（要求不看病历），包括姓名，性别，年龄等 一般情况，主诉，现病史，既往史及其它重要病史，体格检查及辅助检查阳性结果，诊断治疗情况，提出需要解决的问题（要求突出中医特色）。 6.主任医师进行补充检查，并对病情和诊疗方案提出意见。 7.主任医师根据情况作必要的检查后，对患者的病情进行综合分析并作出指示，包括疾病特点，辩证分析，诊断依据，诊断和鉴别诊断，治疗原则，进一步检查计划，预后判定等，并引证中外文献，介绍与患者病情有关的国内外新进展等。 9.向下级医师提问，扼要回答下级医师提出的问题。 10.检查医嘱和病历质量，提出修改意见。 11.对病情稳定的新入院患者可作一般巡查。 12.主管住院医师对主任查房的指示要及时执行并在病历上是进行记录，主任审查后签名。 13.主任外出时，可指定其他医师代查房并在查房记录上签名，不得作虚假记录。