（优质医学）呼吸机常见问题及处理.ppt

肺不张 原因：通气不足，插入导管过深，痰液受阻塞，肺部感染长时间吸气纯氧，导致吸收性肺不张 防治：根据监测增加通气量，使用叹息通气，每五至十分钟给予一到二次的叹息通气，氧浓度限制在0.5以下,防止肺泡萎陷.纠正过深导管,湿化翻身拍背吸痰,对肺不张的肺区加强体位引流. * 深部静脉血栓形成 原因:长期卧床,体位固定,血容量不足,脱水,胸内压升高,使静脉血流缓慢,红细胞增多,使用止血药物量大,时间长等,栓子脱落可引起肺栓塞 防治:针对以上原因可以预防,有血栓形成倾向者可定期应用少量肝素. * 上消化道出血 原因:呼吸衰竭的应激反应,胸内压升高 静脉回流受阻 胃肠黏膜充血,原有胃炎胃溃疡 防治:用呼吸机早期给予抗胃酸分泌物,如雷尼替丁,西咪替丁等静注.或碱性药物经胃管注入,使胃液PH3.5.若发生出血,应积极治疗. * 三 肺部感染 目前已经确定的能有效防治VAP的治疗手段 1、在临床允许时，尽快去除胃管或人工气道。 在接触病人前充分洗手 半卧位 避免不必要的重复气管插管 充分的营养支持 避免饱胃 避免经鼻气管插管 定期处理呼吸机管路中的积水 持续声门下引流 保持人工气道气囊的压力 控制应激性溃疡预防用药的使用 使用洗必泰漱口液 限制抗生素的过度使用 抗生素轮替策略 针对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗。 * 有待进一步验证的手段 穿戴隔离衣，佩戴手套 应用湿热交换器，而非加湿罐 应用带滤菌膜的湿热交换器 抗生素联合用药 预防性应用免疫球蛋白 * 四 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量10-15ml/kg者 5.PaCO2 50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 * 五 机械通气的禁忌症 肺大泡或肺水肿 大咯血 未经引流气胸或纵隔气肿 急性心梗 低血容量休克未补充血容量 * 六 撤离呼吸机的指征 基本指标： 1.基础病得到控制或改善 2.氧分压/氧浓度》300 3.PEEP《10 4.呼吸驱动力正常 5.循环稳定，无需或仅需要少量的正性肌力药物 当患者达到这些指标后，即可以低水平状态下（PEEP1-5，压力支持5-7）进行判断撤机可能性指标的测定。 * 七 撤机失败的常见原因 由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸肌肉驱动力障碍 各种原因导致的氧合障碍 各种原因导致的心血管系统不稳定 由于负荷过重，废用性萎缩，代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳 精神因素 * 八 呼吸末正压--PEEP PEEP作用 1.使呼吸末小气道开放，利于二氧化碳排出 2.使功能残气量增加，利于氧合 * PEEP主要适应证 低氧血症，ARDS COPD 肺炎，肺水肿 大手术防治肺不张 * PEEP禁忌症 严重心衰 低血容量未纠正 高度肺气肿 气胸，支气管胸膜瘘 * PEEP的副作用 回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多； 使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织的损伤或先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。 胸内压增高，颅内压增高 * 最佳PEEP选择 理论上讲，最佳PEEP PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态、Qs/Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。 目前，多数学者主张，在循环状态能负担前提下、最佳PEEP水平应是在保持FiO2＜60%前提下，能使PaO2 ≥60mmHg时的最低PEEP水平。 多数病人使用4-6即可，大于20对循环影响较大 *