病案管理制度及流程(定版)最新.pdfVIP

吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 吴 忠 市 人 民 医 院 病案管理制度 目录 病案管理制度- 1 - 病历（案）工作制度- 2 - 病案管理工作制度- 5 - 病案管理流程图- 6 - 病历交接、保管制度- 7 - 病案收集制度- 8 - 病案归档上架制度- 9 - 病案保存制度- 10 - 病案库房防护管理制度- 11 - 病案保护及信息安全制度- 13 - 病案室应急预案及处置流程- 16 - 病案室安全应急预案流程图- 20 - 病案服务管理制度、规范及程序- 21 - 病历复印制度- 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书 病案借阅归还管理制度- 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图- 29 - 病案示踪卡- 29 - 病案借阅、归还登记本- 29 - 回避与保护患者 私的规范与措施- 30 - - 1 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案管理员外出学习、培训制度- 31 - 病案室进修学习完成情况登记表- 31 - 病历质量全程监控、评价、反馈制度- 32 - 病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条 例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、 规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病 案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规范、 - 2 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继 续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工 作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院 患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位 门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少 保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者 建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索 引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控 制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案 及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案 科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室 定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病 案科的安全管理进行检查指导，及时消除 患，保障安全。 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为 医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练 - 3 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 计划组织病历书写的相关培训。 2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用 卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院 病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息 的查询系统。严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、 非法借阅、使用和患者 私的泄露。推进电子病历，电子病历符合《电 子病历基本规范》。医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子 病历符合《电子病历基本规范》。由文字处理软件编辑、打印的病历文 档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模 版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷 贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控