xx医院病历考核标准解读参考幻灯片.ppt

住院病历 质量评估标准 ? 四、使用方法： ? （一）住院病历评估标准设百分制进行评价。 31 住院病历 质量评估标准 ? 四、使用方法： ? （二）用于住院病历环节质量评估时：（考核入院记录、病程记录、 辅助检查及医嘱、书写基本要求 4 个部分） ? 1 、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目 之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 ? 2 、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在 的缺陷和问题，予以扣分，扣分 25 分为不合格病历。环节病历不进 行等级划分。 32 住院病历 质量评估标准 ? 四、使用方法： ? （三）用于住院病历终末质量评估时：（考核全部 6 个部 分） ? 1 、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否 决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评 分。 ? 2 、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量 评分。 ? 3 、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不 得超过本书写项目的总分值。 ? 4 、总分值为 100 分， ≥75 分为合格病历； 75 分为不合 格病历。同时再进行等级划分。 33 xx 医院 病历质量管理制度、 评分标准 解 读 质 控 科 2011 年 6 月 1 修订原因 ? 1 、医院等级评审暴露出病历质量问题：内涵、核心制度 落实 ? 2 、病历书写规范 2011 年版出台：有新的理念、方法和侧 重 ? 4 、院领导下决心狠抓落实，病历是一个重点，要求改变 病历质量长期存在的问题不能解决的现状。 2 修订的原则 ? 1 、坚持有奖有罚的原则。 ? 2 、规范、科学、系统。 ? 3 、可操作性。 ? 4 、适合我院实际，针对我院病历存在的突出问题。 ? 5 、增加抽样量：反映真实情况，规范（卫生部病历管理办法有明文规定）。 ? 6 、职能部门统一检查：为了保证检查结果反映真实问题。 ? 7 、统一评价标准。 ? 8 、规范征求意见，再试行，再形成制度：得到大家的认同，目的是实实在在 落实这些制度。 3 修订内容 ? 修订内容： ? （一）、环节病历管理办法 ? （二）、终末病历管理办法 ? （三）、病历质量考核制度 ? （四）、病历质量奖罚制度 ? （五）、病历质量考核标准 ? （六）、病案室病案管理制度 ? （七）、门诊病历管理制度 4 实 施 流 程 ? 修订病历管理制度 院领导审阅通过形成讨论稿 病案管理委员会讨论通过形成试行稿 环节病历管理办法 终末病历管理办法 病历质量考核制度 病历质量奖罚制度 病历质量考核标准 病案室管理制度 病历管理制度解读 质量管理实施方案 质量万里行活动 病历书写规范 病历评分标准解读 知情同意 安全核查制度 输血管理制度 院感管理制度 处方管理制度 抗菌药物合理使用 操作规范 诊疗常规 施行后修改形成正式制度 环节病历 门诊病历 终末病历 奖罚 质量月报 反馈 反馈 培 训 5 今天讲座的目的 ? 1 、沟通前的解释 ? 2 、征求意见 ? 3 、通过科主任和质控员培训，你们再培训本科室人员 ? 4 、人人掌握制度、规范和标准的内容，了解其设计的精神，便于大家在制度 的指引下简便地实现病历质量提高。各级医生知道自己的缺陷、缺点、工作 重点； ? 5 、指导科主任制定科室质量管理制度。 6 ? 请将病历管理当做职能部门为临床科室提供的 服务 ，引用一句 类似于装修行业时髦的广告语： ? 请您把病历质量的问题交给我们， ? 去安心工作！！！ 7 今天讲座的内容 ? （一）、环节病历管理办法 ------ 解读 ? （二）、终末病历管理办法 ------ 解读 ? （三）、病历质量考核制度 ------ 解读 ? （四）、病历质量奖罚制度 ------ 解读 ? （五）、病历质量考核标准 ------ 解读 ? （六）、落实上述制度的关键 8 ? 第一部分： 环节病历管理办法 ? 解 读 9 第一部分： 环节病历管理办法 ? 1 、环节病历是指患者住院期间的病历。 ? 2 、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月不定期随 机 抽样 ，比例不少于全部环节病历的 30 ％。 检查中发现问 题，由质控专家标记问题，主管医师要及时修改，纠正缺 陷。 ? 3 、科级管理：科室自检自主安排，质控员具体执行，但 须有相关制度和自检记录，所有科级病历管理制度的可行 性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病 历管理制度报质控科备案。 ? 4 、检查结果在《医院质量通报》中通报。对病历检查中 出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检 查记录情况。 ? 5 、依据《病历质量考核标准》考核。 10 ? 第二部分： 终末病历管理办法 ? 解 读 11 第二部分：中山火炬开发区医院 终末