临床药学查房记录.docx

精品文档 市第一人民医院 血液科 药学查房记录 姓 名 : 性 别 : 男 住 院 号 : 201146125 出生日期 : 年 龄 :56 岁 籍 贯 : 住院时间 : 2011-11-02 出院时间 : 2011-11-06 主 诉 : 发热 8 天。 现 病 史 : 患者 8 天前无明显诱因下出现发热， 体温持续在 38℃-39.7 ℃之间，热前觉恶寒，偶咳嗽，无痰，偶觉恶心，无呕吐，无腹泻腹痛，时觉头昏，无头痛视物模糊， 于当地医院输液治疗三天 （具体用药不详） ，效果差， 为进一步诊治， 门诊拟 “发热待查？”收入病房。病程中，患者无咯血盗汗，无胸闷胸痛，无头痛头晕，无尿频尿急尿痛，食纳及睡眠差，二便正常。 辅助检查 : 既 往 史 : 既往身体健康，否认高血压冠心病史，否认肺结核血吸虫伤寒等传染病接触史， 预防接种史不详，否认手术外伤及输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。 家 族 史 : 否认有相关家族性遗传病史。 入院诊断 : 发热待查 出院诊断 : 败血症 诊疗计划 : 抗感染治疗及对症治疗。 查房日志 2011-11-02 ：患者 8 天前无明显诱因下出现发热，热前觉恶寒，偶咳嗽，无痰，双侧腋窝淋 巴结可触及肿大，考虑感染可能。 药师意见 头孢吡肟的抗菌谱比第三代头孢菌素的头孢噻肟和头孢他啶 更广，建议尽快做药敏试验，以明确感染菌种，再针对性选 用低级抗生素。 医师意见 同意药师意见 2011-11-03 ：患者仍发热，最高体温 38.7 ℃ , 继续完善检查，今日加用阿奇霉素加强抗感染 治疗。 药师意见 阿奇霉素为 15 元环长效大环内酯类抗生素， 抗菌谱比红霉素 更广，作用更强，在用法上每日一次即可，另注意静滴时间 不得少于 1h。 医师意见 因患者仍发热，药敏结果还未出报告，为加强抗感染治疗效 果，加用阿奇霉素。 .