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会诊记录单
患者姓名 性别 年龄 入院时间
申请会诊科室 病区 床号 住院号
拟邀请会诊医院及科 拟邀请医师
室名称 名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及
主管医师签名：
主治以上医师 /科主任签名：
科主任签名、日期
年
月
日
年
月
日
申请会诊时间
年
月
日
会诊医院名称
会诊科室名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师 会诊医师签名：
签名及日期 会诊时间 ： 年 月 日
备注
注：院内急会诊 10 分钟完成，普通会诊 24 小时内完成。
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