（优质医学）困难脱机成功案例.ppt

血流动力学监测下保持液体负平衡 * 新活素 * 谢谢！ Make Presentation much more fun * 困难脱机病例讨论 * 病情介绍 患者陈**，女，64岁，因突发脑梗死，于2013-02-13入住神经内科保守治疗后，病情好转。保守治疗期间患者因房颤，查心血管彩超及胸、腹主动脉。进一步行CTA提示：主动脉夹层（I型）。于2013-02-28在全麻下行Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植入术 。术后患者循环稳定，氧合良好，复查胸片后拔除气管插管，迁出ICU。 术后第1天 * 病情介绍 术后第5天，患者突发呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO2 75%，神志朦胧，查体：双肺可闻及大量湿性罗音。立即联系麻醉科插管后传入SICU。 转入后查体：P：100次/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO2 80%），R 12次/分（镇静） ,双下肺呼吸音低，余肺大量湿性罗音；HR 125次/分，律绝对不齐，各瓣膜未闻及明细病理性杂音。急查血气示PH7.26，PaO2 69mmHg，PCO2 45mmHg，BE -6.9mmol/L，K+5.2mmol/L 床边B超提示：双侧中-大量胸腔积液 急查血常规：WBC?11.9×10^9/L，N%?93.0% 生化： ALB?27g/L，AST?335U/L,ALT?378U/L，Scr 458umol/l，K?5.5mmol/l CTnI?0.56ng/mL，pro-BNP 25035.00Pg/ml 降钙素原?3.66ng/mL。 ........ * 双肺弥漫大片阴影 于B超定位下行双侧胸腔置管引流术，引流液后复查床边胸片（右图） * 病情介绍 入科诊断： 1.主动脉夹层术后 2.急性左心衰竭 3.肺部感染 I型呼吸衰竭 4.急性肾功能不全 5.肝功能不全 6.凝血功能不全 7.脑梗塞恢复期 治疗： 1.呼吸机辅助呼吸 2.CRRT治疗（CVVH） 3.抗感染治疗 4.强心、控制输液 5.营养支持 6.增强免疫 7.抗凝 * 呼吸治疗 心功能欠佳，肺间质水肿，肺顺应性差 强心、CRRT治疗（保持液体负平衡） * 呼吸治疗 痰培养：铜绿假单胞杆菌 根据药敏针对性抗感染 体位引流、纤支镜吸痰 跟踪病原学变化 * 术后第10天（插管第6天） 拔管前情况 查体：体温：36.5℃，脉搏：113次/分（房颤），呼吸：24次/分，血压：135/33mmHg，SPO2:100%，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿性啰音。 血常规： WBC 9.2×10^9/L，N%?79.7%; 生化:?ALB?36g/L， BUN?7.5mmol/l，Scr?139umol/l，K?4.0mmol/l，Na?136mmol/l，pro-ALB?158.0mg/l。 痰培养：铜绿假单胞杆菌 血气示：PH7.44，PaCO2 32mmHg，PO2 131mmHg，BE -2.0mmol/l，K+?4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l 氧合指数：374mmHg 胸片：如右图 予拔管，改无创辅助通气 * 无创通气2小时后情况 一般状态：烦躁、呼吸急促费力（三凹征明显）、大汗淋漓 脉搏：134次/分，呼吸：35次/分，血压：185/59mmHg，SPO2:95% 血气：PH7.26,PaCO2 44mmHg,PO2 108mmHg（FiO2 80%）,BE -7.4mmol/l,Lac 2.1mmol/l。 再次插管机械通气 * 重新行气管插管后复查胸片（如左图）：双肺散在斑片状阴影，肺纹理粗乱 行Picco监测： CI：2.7 L/min/m2， GEDI：960 ml/m2， ELWI：18 ml/kg， SVRI：1510 dyn/s/