（优质医学）连续性肾脏替代治疗的精准液体管理.ppt

Fig. 1. CRRT过程中的液体管理流程图. UF heparin =普通肝素.Reprinted with permission from www.ADQI.org。液体包括连接在CRRT管路的各个位置的液体以及经静脉内注射的液体。置换液要么是连接在滤器前(前稀释)，要么是连接在滤器后的(后稀释)或经静脉注射。透析液通常通过滤过器的透析端口进行输注。重要的是要认识到这些液体是相互依赖和相互影响的，因此， CRRT的精准液体管理策略需要考虑到这些液体的类型、容量、成分和连接位置。 * 例如，可以将成品的透析液中加入额外的钠，以达到理想的血清钠浓度(150-155的mEq /l)，使脑水肿患者处于高渗环境中。此外，不同模式的CRRT技术可以通过改变置换液的连接位置来纠正血浆成分的异常。例如，一种具有理想电解质浓度的置换液可以在CVVH过程中直接输注到患者体内。 * 例如，一名患者的血清钾浓度为6.8 mEq/l，并需要大剂量的血管活性药，适合选用CVVHD并且透析液中的钾离子浓度为0 mEq/l，再根据患者的需要和电解质浓度进行进一步的调整。不仅要根据患者的病情选择液体的种类，而且包括CRRT管路的选择，比如一个应用枸橼酸局部抗凝行CRRT的患者，需要一个不含钙的透析液来达到枸橼酸的抗凝效果。此外，置换液或透析液中所含的碳酸氢盐的也需要调整，因为枸橼酸代谢会产生碳酸氢盐。 在某些情况下，一些特殊的离子紊乱可能需要使用特定的，非“现成的”透析液或置换液。例如，患有严重低钠血症的患者在治疗开始时可能需要低钠的透析液，以防止血清钠过快的升高。在一些其他情况下，透析液或置换液需要添加碳酸氢盐或磷酸盐，来纠正严重的代谢性酸中毒或低磷酸盐血症。这些特殊的透析液通常在医院的药房里配置，而且生产成本昂贵，易发生差错。因此，在透析液的配液中心，必须采取严格的质量控制措施，以避免透析液成分的错误并确保无菌。 * CRRT有很大的灵活性来解决这些问题，可以根据病情需要，持续、安全地调整液体的清除速度和体积，同时也可满足医疗机构中其他病人的相关需求。 * 例如,如果医生只考虑到CRRT机器的输入和输出, 没有考虑到患者的入量(如静脉输液)和出量(如引流),病人可以出现液体超负荷或过度清除的情况。机器和病人的液体平衡都应该在固定的时间间隔(如:1-2h)进行重新评估，并且必须结合起来估计液体总体的平衡(iBalance)。图3显示了在2个不同时间间隔机器-患者液体平衡的理想模型，iBalance的概念，以及iBalance的动态变化。 * . CRRT患者液体的调节包括血滤机的液体平衡（UF和置换液的使用）和患者液体的平衡。 * 机器液体平衡（灰色圆圈）与UF，置换液速率和抗凝有关。患者净液体平衡（红色圆圈）为患者入量（如成分输血，药物，营养）和出量（如排尿，引流，无感蒸发等）的总和。机器 - 患者整体的液体平衡（iBalance）（蓝色箭头）整合了机器液体平衡和患者净液体平衡，只有频繁地评估液体的出入量和CRRT机器的参数时（如每1-2小时）才能够得出。 评估越频繁，时间间隔越短（纵轴），液体整体的平衡 (iBalance)程度越高（横轴）。Reprinted with permission from www.ADQI.org. * 门诊患者接受血液透析治疗的数据显示，液体清除速率最大为13 ml/kg/h，以减少诸如心脏骤停或神经后遗症等并发症。虽然没有专门研究过这个问题，但是一个合理的假设是，有AKI和液体过负荷的病人，液体清除速率也不会超过13 ml/kg/h。因此，一个70公斤的男性患者，每小时的最大液体清除率是910 ml/h。因此, 如果计算所需的液体清除率大于910ml/ h，乘以治疗时间(通常3 - 4 h)，间断透析或超滤不合适并且不能减少器官灌注异常的风险。另一方面,由于其缓慢而连续的液体清除使血管有时间从其他组织间隙补充液体,减少由于液体清除引起的器官灌注障碍。一项回顾性研究表明间断的清除液体的方法较连续的清除液体，可由于反复的低灌注压(缺血)而引起器官的不可恢复。 * 液体的管理是通过超滤和/或置换液的补充来实现的。需要间断调整液体的超滤率及置换液补充量。重要认识到，如果超滤量被调整，将会影响到溶质的清除(剂量)。为了达到液体的稳态，CRRT设定的参数需要与患者的液体平衡相结合，因为机器设定的平衡没有考虑病人液体的入量和出量。图4介绍了两种不同的CRRT处方，每小时将患者和机器的液体平衡(iBalance)结合起来，以达到患者净负平衡的目标。在方法A中，净超滤率每小时调整一次，而在方法B中，置换液速率是不同的，以达到净负平衡的目标。使用不同的超滤率和置换液速率的杂交策略，也可以满足病人的治疗需要。表6显示了这两种方法的优