新冠肺炎感染流行病学史调查问卷.docx

新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版） 就诊日期 就诊患者姓名 国籍 护照（身份证）号码 就诊患者现住址 就诊患者联系电话 1.就诊患者是否有发热 （一周内）？ 口体温正常 口发热 ( 37.3 ° C) ( 请填写体温） 2.就诊患者14 天内有到过以下地吗？ 口都没有 口湖北或武汉 口其他明确的新冠肺炎疫区 3.就诊患者14 天内接触过来自武汉市及周边地区或，境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道 症状的患者吗？ 口有 口没有 4.就诊患者14天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗 ？ 口有 口没有 5. 就诊患者 14天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等 场所）出 现2 例及以上发热和／或呼吸道症状的病例？ 口有 口没有 6. 就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状？ 口有 口没有 7.就诊患者14 天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患 者？ 口 有（请填写境外国家或地区） 口没有 8.是否保证上述内容属实？ 口是 口否（如有隐瞒，将承担法律责任） 分（接 ）诊人员签字 ： 就诊患者签字：