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新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷(参考版)
就诊日期
就诊患者姓名
国籍 护照(身份证)号码
就诊患者现住址
就诊患者联系电话
1.就诊患者是否有发热 (一周内)?
口体温正常
口发热 ( 37.3 ° C) ( 请填写体温)
2.就诊患者14 天内有到过以下地吗?
口都没有
口湖北或武汉
口其他明确的新冠肺炎疫区
3.就诊患者14 天内接触过来自武汉市及周边地区或,境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道
症状的患者吗?
口有
口没有
4.就诊患者14天内接触过新冠肺炎感染者(核酸检测阳性者)吗 ?
口有
口没有
5. 就诊患者 14天内有无小范围内(如家庭、办公室、学校班级、车间等 场所)出 现2
例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?
口有
口没有
6. 就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状?
口有
口没有
7.就诊患者14 天内是否有境外居住史、旅游史,或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患
者?
口 有(请填写境外国家或地区)
口没有
8.是否保证上述内容属实?
口是
口否(如有隐瞒,将承担法律责任)
分(接 )诊人员签字 : 就诊患者签字:
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