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广东省“健康管理进社区”顾客健康咨询表 亲爱的贵宾您好： 为了让这次咨询能够更详尽，也让咨询专家能了解您的身体状况与过去健康史，请您填写以下资料，谢谢您的协助。 姓名：  年龄：  生日：  年 月 日 性别：□男  □女 电话：  手机：  E-MAIL: 填表日期 ： 年 月 日 □ 初诊 □ 复诊 介绍人 ： 您的个人健康史： ( 请勾选 ) □脑中风 □偏头痛 □巴金森氏症 □高血脂 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □心脏病 □心绞痛 □鼻窦疾病 □气喘 □胃炎 □胃溃疡 □12 指肠溃疡 □ B 型肝炎 □ C型肝炎 □脂肪肝 □肝功能异常 □胆结石 □肾脏病 □前列腺肥大 □贫血 □妇科疾病 □停经 □关节炎 □白内障 □青光眼 □飞蚊症 □视网膜剥离 □曾开刀 ( 部位： ) □目前有服药 () □其它 ( ) 您的家族 ( 直系血亲、兄弟姊妹 ) 是否有以下健康史 ( 癌症 ) ： ( 请勾选 ) □肝癌 ? □肺癌 □鼻咽癌 ? □胃癌 ? □胰脏癌 ? □大肠癌 ? □乳癌 ? □子宫颈癌 □摄护腺癌 ? 您的家族  (  直系血亲、兄弟姊妹  )  是否有以下健康史  (  非癌症  )  ：  (  请勾选  ) □ 脑中风  □高血压 □低血压 □心脏病  □心