最终版嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理.ppt

一、概 述 * c 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma PHEO） 是由嗜铬细胞形成的肿瘤，起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，可引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 （一）、定义 基本病理生理变化：内源性儿茶酚胺分泌过多 * c 儿茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍 一、概 述 （二）、病理生理 * ◆ 阵发性高血压，特征性表现 1、高血压 ◆ 持续性高血压伴阵发性加剧，见病程 较长者 ◆ 发作时BP 200～300/130～180mmHg ◆ 诱发因素：情绪激动、体位改变、活动或排便时、灌肠、扪压肿瘤、麻醉诱导等 ◆ 三联症：头痛、心悸、出汗 c 一、概 述 （三）、临床表现 ◆基础代谢率增高：发热、消瘦 ◆血糖升高 ◆脂代谢紊乱 ◆低血钾症 3、代谢紊乱 2、心脏病变 ◆外周阻力增加，增大心脏负荷 * c ◆直接损害心肌，致“儿茶酚胺心肌病” ◆是较为严重而特殊的并发症，手术后肥厚的心脏可缩小，甚至恢复正常 一、概 述 * 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 二、术前准备 c * 二、术 前 准 备 1、术前准备的重要性： 循环功能的急剧变化 是麻醉与手术危险性的根本原因 c * 二、术 前 准 备 2、术前病情控制 3、麻醉前的评估及用药 (1) 控制血压 ◆ ?-受体阻滞剂 ◆ ?-受体阻滞剂 ◆ 钙通道阻滞药 ◆ 其他 c * 二、术 前 准 备 ◆ ?-受体阻滞剂 c 酚苄明，长效药，20~60mg/d，Tid，po. 酚妥拉明，短效药，1~5mg，缓慢静注 常用药物： 术前准备不少于2周 * 二、术 前 准 备 ◆ ?-受体阻滞剂 c 在使用?-受体阻滞剂前，应避免使用该药； 对于合并儿茶酚胺心肌病者，可诱发充血性心衰； 非常规用药，主要控制心动过速、心律失常； 常用药：艾司洛尔 ◆ 钙通道阻滞剂 常用于?-受体阻滞剂控制血压不佳时，与之合用 ◆ 其 他 硝普钠、硝酸甘油 c * 二、术 前 准 备 (2) 补充血容量 为什么要补充血容量？ ◆ 机制 c * 二、术 前 准 备 不能操之过急，防止心脏负荷过重而发生意外 可暂时使用血管活性药 体重逐步增加是准备有效的一个指征 ◆ 注意事项 逾量补充 2500~3000ml/日，补充适量晶体和胶体 ◆ 方法： * 二、术 前 准 备 c 3、麻醉前的评估及用药 ◆评估患者术前准备情况 ◆选择合适的术前用药 ①血压控制在140/90mmHg ②心率90次/分 ③Hct 45% 安定 咪达唑仑 东莨菪碱 长托宁 ◆配制术中所需血管活性药 * c 三、麻醉管理 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 * c 三、麻 醉 管 理 1、麻醉方式及药物的选择 原则： 保持循环稳定，避免缺氧及CO2蓄积 全麻 丙泊酚、瑞芬太尼、异氟醚、维库溴铵等 常用药： * c 三、麻 醉 管 理 2、术中监测 心率、SpO2、血压、PetCO2、体温、尿量等 有创动脉血压 CVP c c eeww eeww eeww eeww 源于肾上腺髓质80~90%，其余10%；肾外嗜铬细胞瘤：从颅到骨盆交感链周围，以腹部多见，腹主动脉旁、肠系膜下静脉、膀胱等 大部分为良性，恶性或有转移者约10％ eeww 其中：主要分泌NE 药物结构，苯环上3、4位碳原子均含有羟基，即具有儿茶酚胺结构，故称“儿茶酚胺” 包括：肾上腺素（α、β激动剂）、去甲肾上腺素（α激动剂）、多巴胺（α、β激动剂）、异丙肾上腺素（β激动剂）等 eeww 三联症：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的症状 eeww eeww eeww 没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%(即便进行了完善的术前准备，仍有发生循环急剧变化的可能，故充分的术前准备很重要！) 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 eeww eeww 为什么主要降压药是：?-受体阻滞剂？ 去甲肾上腺素（α激动剂） eeww 单独用?-受体阻滞剂，由于阻断了?-受体介导的舒血管效应，导致外周血管阻力急剧增加，而使血压升高，甚至发生肺水肿、心衰、心跳骤停等严重并发症。 eeww 血球压积往往超过45%，临床表现为血液浓缩、红细胞比积和血红蛋白增加。 eeww 方法：术前三日开始扩充血容量，补充适量晶体和胶体溶液，2500～3000毫升/日 血管活性药辅助： 用于大量输液不能完全控制血压下降时，可暂时提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药。 严密监测心脏功能： 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心