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医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高 血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源 性感染，提高医疗质虽和保证医疗安全，根据《医疗机构管 理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管 理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医 疗机构。 第三条 地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服 务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执 业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液 透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检 查，加强血液透析治疗的质虽管理，保障患者安全。 第二章管理职责 第五条 设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范, 制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规 程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的 预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条 医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室 的质H监控工作，履行以下职责： （一） 对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的 落实情况进行检查； （二） 对血液透析室的医疗质虽、医源性感染管理、器 械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查； （三） 对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危 因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四） 对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管 理提供指导； （五） 对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出 控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析 室医疗质虽管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由 具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级 医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以 上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责 人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。 第八条 血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责 各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医 院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工 作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任， 二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应 由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职 务任职资格的注册护士的担任。 第九条 血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到 医疗机构血液透析室基本标准的要求。 第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治 疗方案，评估患者的透析质虽，处理患者出现的并发症，按 照有关规定做好相关记录。 第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治 疗方案，观察患者情况及机器运行状况， 严格执行核对制度、 消毒隔离制度和各项技术操作规程。 第十二条 血液透析室应当根据透析机和患者的数虽 以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗 和护理的患者应相对集中，且数虽不超过 5名透析患者。 第十三条 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保 证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符 合质虽要求。 第十四条血液透析室根据工作需要，可配备血液透析 器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复 用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。 第三章质虽管理 第十五条医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行 政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。 第十六条 血液透析室应当建立医疗质虽管理的相关制 度，定期开展医疗质虽控制工作，持续改进医疗质虽。 第十七条 血液透析室应当严格按照血液透析技术操 作规范开展血液透析质虽及相关工作，建立合理、规范的血 液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管 理。 第十八条血液透析室应当建立血液透析患者登记及 医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。 第十九条 血液透析室应当建立良好的医患沟通机制， 按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。 第二十条 血液透析室应当建立透析液和透析用水质 虽监测制度，确保透析液和透析用水的质虽和安全。 第二十一条血液透析室应当按照规定使用和管理医疗 设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。 第二十二条 血液透析室应当为透析设备建立档案，对 透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运 行。 第二十三条 血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物 管理条例》及有关规定进行分类和处理。 第四章感染预防与控制 第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与 控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置 工作流程，降低发生医院感染的风险。 第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫 生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清 楚，符合