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2020-09-25 发布于山东
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精心整理顾客个人基本信息表姓名：编号□□ - □□ - □□ - □□□□ 性别 1 男 2 女出生日期身份证号地址本人电话联系人姓联系人名电话现住地址民族血型文化程度医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他药物过敏 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 既疾恶性肿瘤往 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 病史其他脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他现肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎存 6 其他主 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭要心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他健血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他康 1 未发现 2 3 视乳头水肿 4 白内障问眼部疾病视网膜出血或渗出题 5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有 3 其他系统疾病 1 未发现 2 有 3 主药物名称用法用量用药时间服药依从性要 1 规律 2 间断 3 不服药 1 药 2 况 3 精心整理精心整理 4 5 6 填表说明： 1．本表仅供本店为更好服务于顾客或接受顾客健康问题咨询服务时使用。建档人：批准人：录入人 : 精心整理