新版院感考核标准.docx

2014 年修订医院感染管理质量考核标准 临床科室医院感染管理考核标准 (100 分) 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1 、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 现场查看 34 分 一 处 2 、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测。 看资料 不符合 3 、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 扣 2 分 4 、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用后 及时清洁消毒处理。 5 、 用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理， 有记录 。 6 、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒， 120 每次接送病人后及 时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒。 消毒 7、 溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过 2h 后 隔离 不得使用。 抽出的药液、 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间， 超过 2h 无菌 不得使用。 技术 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24h。 9 、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精 擦拭消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径≥ 5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有 效期 3 天， 500ml 消毒液开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 10、 使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于 2 70uW/cm。空气消毒记录完整。 11、 空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记录 。 12、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒及时、彻底， 有记录 。 14、 医疗区域无工作人员生活用品， 治疗室、 换药室等保持清洁， 定期环境检 测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩。 16、 禁止在病房、走廊清点污染的被服。 17、感染病人与非感染病人分开安置， MDRO病人无法单独安置时， 同种病原体 病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位， 有自查记录 。 1、 掌握洗手与手消毒相关知识， 手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%， 现场查看 14 分 一 处 依从性达到医院目标值。 提问 不符合 手卫生 2、 会卫生手采样。 扣 2 分 3、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档， 按实际占用床单位核 算每日使用量。 4、 干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。 5、 科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。 6 、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 7 、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用 现场查看 14 分 一 处 不 符 医疗用品 前先检查有无破损、漏气、有效期等。 看资料 合 医疗废物 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 扣 2 分 3 、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4 、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直 接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内， 注明开启时间 ，外加黄袋。 5 、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、 装载量 等符合要求。医疗废物 桶定期清洁消毒，如有污渍随时清洁。 6 、 感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。废弃的胎盘应有 数量 记录。 7 、 科室医疗废物交接回收记录完整。 医院 1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告， 现场查看 16 分 一 处 感染 发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 看资料 不符合 监测 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 扣 2 分 3 、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有 医院感染情况记录 。 4、 清洁手术切口感染率≤ %。 5 、 临床科室有医院感染暴发的应急预案及 演练。有重点部位、重点环节、危 险因素评估，对侵袭性操作所致感染 有监控记录 。 6 、 积极开展院感病例筛查和目标性监测， 有细菌耐药性、 抗菌药物监控资料， 感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现 持续质量改进。 7 、 每月 5 日前报上个月的各种报表 （导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 8 、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，方法正确， 资料完整。 组织 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制 现场查看 4 分 一 处 管理 手册记录完整。 提问 不符合 2 、管理小组及各类