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设立出版物零售企业申请表 企 业 名 称 统 一 社 会 信 用 代 码 经 营 地 址 姓名 固定电话 法 定 代 表 人 ( 或企业分支机构负责身 份 证 件 号 人、个体单位经营者) 移动电话 业 务 负 责 人 姓名 固定电话 移动电话 注 册 资 本 从 业 人 员 （ ￥ 万 元 ） （ 人 ） 核 算 形 式 经 济 类 型 邮 编 营 业 面 积 （ m2 ） 库 房 地 址 库 房 面 积 （ m2 ） 是 否 有 实 体 书 店□是 □否实 体 书 店 面 积（ m2 ） 网 址 E- mail 项 目 □图书 □报纸 □期刊□电子出版物 □音像制品 经 营 范 围 方 式 □ 零售 □ 网上销售 本人 ( 单位 ) 承诺所提供的全部申报材料真实有效，对申报材料的真实性负责。承诺无违法，违规记录。 ( 公章盖章 ) 法定代表人签字： 年 月 日 注：此表一式三份。