第一节 伤寒精品课件.ppt

伤寒与副伤寒 伤 寒 typhoid fever  伤寒沙门菌属于沙门菌属D组，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛，能运动，不产生芽胞，无荚膜。在含胆汁的培养基上生长更好。 细菌的抗原构造包括菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，菌体裂解时释放的内毒素，是主要致病因素。 伤寒沙门菌在自然界生活力强，耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时迅速杀灭。 发病机制与病理 消化道伤寒杆菌 胃酸杀灭 小肠???肠淋巴组织及肠系膜淋巴结 经胸导管入血，引起菌血症（潜伏期）   毒血症及败血症 肠过敏反应? 肠道病理改变与四周病程关系*第1周淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起；*第2周肿大的淋巴结坏死；*第3周坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症；*第4周溃疡逐渐愈合。 脾脏 显著增大 肝脏 轻度肿胀 肝细胞混浊变性和灶性坏死 （一）典型伤寒 潜伏期：3~23d，一般10~14d 临床分四期 初期 极期 缓解期 恢复期 初期 病程第1周。起病缓慢，体温呈阶梯状上升，1周内达39℃～40℃，伴有畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻等。 极 期 病程第2~3周 *发热：稽留热型，持续10～14日或更长。 *循环系统症状：患者体温高而脉率相对缓慢，部分出现重脉，儿童及心肌损害者相对缓脉不明显。 *消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有“伤寒舌”之称。 *肝脾肿大：半数以上病人于病程第1周末肝、脾开始肿大，质软，有些患者有肝功能损害。 *皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹。直径约2～4mm，散在分布，约10个左右，多在3～4日内消退。 *神经系统症状：患者常有表情淡漠、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、虚性脑膜炎等。 缓解期 病程第3~4周 体温逐步下降； 腹胀消失，食欲好转； 易发生肠出血及肠穿孔并发症。 恢复期 病程第5周 体温正常，症状消失，约1个月左右逐渐恢复健康。 （二）临床类型 轻 型：中毒症状轻，病程短。 普通型：具有典型临床过程者。 迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显 逍遥型：症状轻，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。 暴发型：急起病，重症。 小儿伤寒 不典型，起病急，常有上呼吸道症状； 少见肠出血和肠穿孔。 老年伤寒 不典型，发热不高，易虚脱； 病程迁延，病死率高。 再燃： 病后2~3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高 血培养阳性 因菌血症未完全控制 复发： 热退后1~2周，临床症状再现 血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底 *肠出血 病程第2～4周，轻重不一 饮食不当、腹泻等常为诱因 大出血的发生率约2%～8% *肠穿孔 病程第2～4周，发生率约3%～4% 好发部位：回肠末段 突发腹痛 外周血白细胞数增高伴核左移 体温再度升高 腹部X线检查可见膈下游离气体征 *中毒性肝炎：常见病程1～3周，肝肿大，压痛，ALT上升，可有轻度黄疸，肝脏损害在2～3周内恢复正常。 *其它：可有支气管肺炎、中毒性心肌炎、急性胆囊炎、溶血性尿毒综合征等。 （一）流行病学资料 注意当地伤寒的流行情况，接触史及不洁饮食史。 既往病史、预防接种史。 （二）临床表现 典型表现 起病缓，持续发热1周以上 消化道症状：腹胀、便秘或腹泻 表情淡漠、呆滞，伤寒面容 相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 白细胞不高，嗜酸细胞降低 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断 （三）实验室检查 血常规：白细胞数减少，嗜酸细胞减少或消失。 肥达反应阳性 确诊依据是检出伤寒沙门菌 早期以血培养为主 对已用抗生素的病人可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态 （一）一般治疗 隔离与休息 ：消化道隔离 护理与饮食 ：无渣或少渣半流食 （二）对症治疗 高热：温水或酒精擦身，不宜用大量退热药； 便秘：开塞露或生理盐水低位灌肠，忌用泻药； 腹胀：松节油腹部热敷或肛管排气，禁用新斯的明； 毒血症状严重或有心肌损害时加用小剂量肾上腺皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。 （三）病原治疗 喹诺酮类：为首选药物。 头孢菌素类 ：孕妇与儿童亦可选用。 氯霉素：不推荐用，但仍是非耐药伤寒的有效药物。 退热后继续用10～14d，总疗程2～3周。 （四）并发症治疗 肠出血 禁食，严密观察，止血，适量输血； 大量出血，内科治疗无效，可考虑手术。 肠穿孔 禁食水，胃肠减压，静脉输液，控制腹膜炎； 视情况予以手术治疗