手外微创骨科目标管理考核细则.doc

手外微创科目标管理考核细则（修订） PAGE PAGE 6 手外微创科目标管理考核细则（修订） 为规范手外微创科管理，提高工作效率，保障医疗质量与医疗安全，结合2009年CHA患者安全目标管理，分为查对制度与台账、用药安全、手术、院感控制、危急值与输血、医疗安全不良事件与培训、患者参与医疗活动（患者权益保障）、病历与医嘱、考勤与医德医风、其他指标十大项进行考核。每位医生月考评总分为100分，监管十大项内容，违反一项/次扣相应的分数或劳务费，每月的目标综合管理分总分为100分，将所得分的十分之一计入年度评分，年度总分为120分。每月劳务费的发放根据目标综合管理得分核算（算法：N =M÷（P×100），W=X×N+（A+B—100）×（C×N÷∑（A+B—100））*。年底评优选先主要依据是年度总分。现将十项目标管理分解成如下目标管理项目，由科室医疗质量与安全管理小组公平、公正、公开、严格执行。 查对制度与台账 严格执行查对制度，在任何时候，任何地点，都要进行查对制度，至少同时使用两种或以上患者身份识别方式，发现一次，未产生不良后果的，扣1分，产生不良后果的，根据医院处罚处理并扣1分。 交班本的书写应为经管医生先交当天新入病人、病危病重病人、当天手术病人、近3天大手术病人、特殊病人正常上班时的情况及要交代注意观察的项目，值班医生交非上班时当天新入病人、手术病人及正常上班经管医生交班要观察的项目。交班记录要简洁明了。经管医生在非正常上班时间处理病人，要在病历及交班本上有反映。值班医生处理病人，交班的同时，要在病历中反映。 分发给个人的台账，不能及时完成的，检查一次扣2分。 用药安全 不按照说明书用药的，违规用药的，用药不合理的，预防使用抗生素不合理的，发现一例/次扣1分；超时间用药的，超说明书用药的，超科室规定用药的，发现一例/次扣1分；滥用抗菌药物的，按抗菌药物使用规定处理；医务科医疗质量通报不合理用药的，扣1分。 手术 严格按照医务科授予医生相应权限安排手术，不得越级手术，安排手术人员后，不得无故缺席，有特殊情况需经得主任或主刀医生的同意。无故缺席参加手术时主刀医生应及时向主任汇报，否则一经查实必将惩罚（无故不参加手术一次扣1分，主刀医生故意隐瞒扣1分）。上手术时，如果主刀医生到位，助手不到位属迟到，助手迟到一次扣1分（包括每一台手术）。手术结束后原则上所有离体组织均必须送病检，所有考虑病变的组织必须100%送病检，漏送检一例扣1分，产生医疗纠纷的，承担相应的法律责任。手术完成后及时书写手术记录。 及时完善术前准备，因术前准备不充分停手术一例经管医生扣1分。做好手术部位的标示，手术开始前，完善手术有关资料（包括安全核查表、风险评估表等）的填写，并督促手术室护士、病房护士填写，尽量保证患者本人或委托人签名。手术结束后及时填写手术院感风险评估表。 做好特殊手术的登记，特殊手术包括：非计划再次手术、一次住院多次手术（包括计划内）、医务科审批的手术、特殊的三级手术、所有四级手术等，漏登记一例扣1分。 无论在手麻科的手术室，还是在本科室的小手术室，对于各种、类手术，都应该实施手术安全核查与手术风险评估制度与流程，应该进行手术院感风险评估，均应有术前谈话、手术记录，包括门诊手术。 院感控制 做好传染病及院感的登记上报工作。严格执行手卫生，任何人都应该相互监督手卫生执行的依从性及正确性，发现一次，扣2分。 严格换药室的规章制度，严格无菌操作，住院换药及时登记，门诊处理收取票据。 危急值与输血 检验科等相关科室报告危急值，在接到报告后，及时处理，并在登记本上签字，并将处理情况及结果记录在病历中，处理不规范或未处理，扣2分。 严格遵循临床输血管理实施细则进行输血治疗，正确填写输血申请单，完善输血同意书谈话，对违犯输血规定的，一次扣当事人2分。护士应对输血进行登记。将医生合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。 医疗安全不良事件与培训 鼓励医疗安全（不良）事件上报，主动上报1例加1分，发现不报扣1分，错报不加分也不扣分。 积极参加医院组织安排的会议、讲课、培训及其他各项活动。无故不参加，一次扣1分。 严格值班制度，值班时不得擅自离开岗位，跟班医生必须跟班，带教老师无权准假。值班医生中午休息时间和晚上12点以后方能进值班室休息，休息时不能下床头（口头）医嘱。护士请医生时值班医生应随请随到，不得推迟，如果护士请医生时，医生不能立即到位，护士隐瞒不报的，一经发现，当班医生及护士各扣2分，当班护士报告后当班医生扣2分，如果发现医生打击报复的，当事医生扣劳务费500元，这500元发给被报复者。值班医生不能上手术。值班医生外出会诊必须告知当班护士。值班交接班必须进行床头交接班，交当天新入病人、病危病重病人、当天手术病人、近3天大手术病人、特