病案信息应用病历书写规范课件.ppt

Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 病案信息应用病历书写规范 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management * 《病历书写基本规范（试行）》 卫医发 [2002]190 号 * 《住院病历质量评估标准（试行）》 中国医院管理学会 2003.11 * 《山东省医疗护理文书书写规范》 鲁卫医发 [2003]11 号 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management ? 是指医务人员在医疗活动过程中 ( 问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等），形成的书面文 件，包括文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。 病历 (Case record) Q1890L Medical Matters Department Dr.zhu.cj medical quality management 图画 → 文字 纸张 → 电子病历 (Electronic medical record,EMR) 汉初著名的内科医生 淳于意 ， 是我国最早发明和使用病历的医生。 山东临淄 人，开始称为“ 诊籍 ” 蹴 鞠 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 2006 年卫生部“医院管理年”活动 考核标准与评价办法 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 病历 书写质量达标情况 抽查出院终末 病案 20 份 甲级 病案 率 95% （参照《病案评估标准》检查 、 考核、评价。出现 6 份以上乙级病案 或 1 份丙级病案，不得分） Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 病历 = 病案（ ? ） Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 从临床资料建立之时起到整 理归档之前称为 病历 病历转到病案室并经管理人 员整理归档即成 病案 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 孙中山先生病历保存 80 年 标号为“ 9954” 的就是孙中山先生的病理报告 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 一、病历的价值及书写意义 ( 一 ) 、病历的价值 1 、病人 ---- 健康档案 2 、医务人员 ---- 业务水平 3 、医疗、教学、科研 ---- 循证医学 （ Evidence-based- Medicine ， EBM ） 4 、医院管理 ---- 医疗，学术，管理 5 、 法律证据 ---- “ 举证责任倒置” (legal document) 6 、医疗保险 ---- 赔付根据 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 医疗机构 举证不能 的几种情况 ? 病历 丢失 ? 病历被证明为 伪造 ? 病历内容有 缺陷 ? 医疗行为 本身有问题 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management （二）、病历的书写意义 ? 是培养临床医师临床思维能力的基本方法， ? 是提高临床医师业务水平的重要途径。 ? 是考核临床医师实际工作能力的客观检验 标准之一。涉及书写者的 专业知识水平、 临床实践经验、书面表达能力、文字修养、 法律意识 、书写态度以及对有关病历书写的 规章制度的理解和执行情况等 Q1890L Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management 二、病历书写的