压疮业务学习参考幻灯片.ppt

李姿 2013.8.16 压疮的护理 业务学习 1 定义 压疮 ：是指局部组织长时间受压，血液循环 障碍，持续缺血缺氧，营养不良而致软组织 溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一 ，压疮的发生将给病人增加痛苦，加重病情 延长病程，严重者可引起败血症而危及病人 生命。 2 1. 力学因素物理力的联合作用 ： 造成压疮的三个主要物 理力是 压力 、 摩擦力 和 剪力 。 （ 1 ）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压 在 2h 以上，就可引起组织不可逆损害。 （ 2 ）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或 有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻 力摩擦 。 （ 3 ）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑 行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加 而成的。 压疮发生的原因 3 2. 理化因素刺激 ： 长期受压的皮肤经常受到 汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激， 角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和 感染。 4 3. 全身营养不良或水肿 ： 常见于年老体弱、 水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病 人。营养不良是发生压疮的内在因素。 5 4. 受限制的病人 : 使用石膏绷带、夹板及牵引 时，松紧不适，衬垫不当，使局部血液循环不 良，导致组织缺血坏死。 6 7 压疮的好发部位 压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组 织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。 1 . 仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最 常发生于骶尾部 2. 侧卧位 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外 踝等处 3. 俯卧位 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝 前部、足尖等处 4. 坐位 发生于坐骨结节处 8 9 压疮的分期与临床表现 1. 淤血红润期 为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂 时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期 皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2. 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善 ，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节 和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病 人有疼痛感。 3. 溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓 形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮 层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织 发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至 到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 10 11 压疮的护理措施 、 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士 在工作中应 做到七勤： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤 整理、勤更换、 勤交班 。 在工作中严格细致的交接 局部皮肤情况及护理措施落实情况 12 1 避免局部组织长期受压 1) 定时翻身，减少局部组织的压力，协助患者经常更换卧位，翻身 的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每 2h 翻身一次，必 要时 1h 翻身一次。 2 ) 保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患 者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身 体空隙处垫软枕、海绵垫等 。 3 ） 使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听 取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛 等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸 不平，立即通知医生，及时调整。 13 2 避免摩擦力和剪切力作用 1 ） 保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免 皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2 ） 协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面， 避发生拖、拉、推等现象。 3 ） 患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿 下垫软枕。 4 ） 使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、 可在便盆上垫软纸。 14 3 避免局部潮湿等不良刺激 1 ） 保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的 重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者， 应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 2 ） 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其 影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 15 4 促进局部血液循环 1 ） 对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维 持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及 增加营养，减少压疮的发生。 2 ） 经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小 鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到 重，每次按摩 3-5 分钟，已压红的软组织或已发生的压疮， 只能用上述方法在周围按摩。 3 ） 定期为患者温水擦浴，全背按摩。 16