护理评估、体格检查考核-原表.docVIP

护理临床技能考核表 科别： 病区： 床号： 住院号： 一般资料 姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 婚姻： 民族： 籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式： 住址： 联系电话： 入院时间： 入院诊断： 资料收集时间： 资料来源： 资料可靠程度： 入院类型：□门诊 □急诊 □转入（转出医院或科室： ） 入院方式：□步行　　□扶走　　 □轮椅 □平车 □其他 入院处置：□沐浴 □更衣 □未处置 入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度 □其他 护理病史 主诉： 现病史： 健康观念/ 健康管理形态 自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差 既往病史：□无 □有： 家族史：□无 □有： 过敏史：药物：□无 □不详 □有： 食物：□无 □不详 □有： 吸烟：□无 □有（ 年，平均 支/日。戒烟：□未 □已 年） 饮酒：□无 □有（ 年，平均 两/日。戒酒：□未 □已 年） 药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有（名称 ，剂量 /日， 年） 环境中危险因素：□无 □有： 遵从医护计划/健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因 ） 寻求促进健康的行为：□无 □有： 对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识 营养/代谢形态 膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食： 饮食习惯：□偏食： □忌食： □其他： 食欲：□正常 □亢进（ 天） □减退（ 天） 进食方式：□正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他 饮水：□正常 □多饮（ ml/日） □限制饮水（ ml/日） 近6个月内体重变化：□无 □增加（ kg） □减少（ kg） 咀嚼困难：□无 □有：（原因 ） 吞咽困难：□无 □有：（原因 ） 排泄形态 排便： 次/日 颜色： 性状： □便秘（次/ 日） □腹泻（ 次/日） □失禁（ 次/日） □造瘘（类型 能否自理：□能 □否） 应用泻剂：□无 □有： 排尿： 次/日 颜色： 性状： 量： ml/日 □尿失禁（ 级） □尿潴留 □排尿困难 □尿路刺激征 □留置尿管 □膀胱造瘘 引流： □无 □有（类型： 性状： 量: ml） 活动/运动形态 生活自理能力： 项目 0 1 2 3 4 0=能够独立完成 1=需借助辅助用具才能完成 2=需有他人帮助才能完成 3=需由他人及辅助用具完成 4=自己不能完成，完全依赖他人帮助 进食/饮水 沐浴 穿衣/洗漱 如厕 床上活动 转位 走动 上下楼梯 购物 烹饪 理家 辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他 活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧 睡眠/休息形态 睡眠：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠 午睡：□无 □有：（约 h） 休息后精力是否充沛：□是 □否（原因 ） 辅助睡眠：□无□有（ 口服安眠药 （具体不详） ） 认知/感知形态 疼痛：□无 □有（部位： 性质： 程度： 持续时间： ） 视力：□正常 □近