口腔科病历规范书写共38页.pptVIP

③口腔科病历的规范书写 般资料及病史 般体格检查 专科检查 般资料及病史 家族史 常规资料 既往史 现病史 主诉 ③常规资料 姓名 年龄 性别 青少年性牙周炎 白斑多见于男性 是每位患者的就好发于年轻人 而播散性红斑 诊身份 而口腔癌多见于 狼疮主要是女性 老年人。 患者。 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 由于长期生活环境 有些疾病与职业某些地区由于饮 不同,患者体质及 有关,例如汞中水及食物种类关 对疾病的感受性也 毒、铅中毒、牙系,可以影响牙 不同,例如藏族的 患龋率较汉族低 齿酸蚀症等。 疾病的发生 又如牙骨质瘤常见 于黑种人 ③主诉 用患者的语言,简明扼要地记录 例如:“左上后牙遇冷热痛一周”,“左舌缘溃烂3个月月 ③现病史 包括与主诉有关的自觉症状与检查结果 例如:“左舌缘溃烂已3个月,有自发痛。原“绿豆”大小,溃疡逐渐 大,现在增至“豌豆”大小,疼痛加重,伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。 既往史 既往史应将有关的重要部分记录下来 例如 年前患过浸润性肺结核” “注射链霉素时发生过敏性休克”等。 ⊙家族史 家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。 ③一般体格检查 皮肤 2、淋巴结 3、头部 重点检查头颈部淋 结,因口腔颌面部 口腔颌面部与头 恶性肿瘤如发生头 颅相邻。口腔颌 皮肤表面有无 颈部淋巴结转移 面部的损伤、肿 瘤或类肿瘤疾病 皮疹和皮下 对治疗方法的选择 脂肪。 和预后的估计都非 如骨纤维结构不 常重要。当颌颈部 良、浆细胞瘤等 淋巴结肿大,凝为 均可累及头部。 淋巴系统恶性肿瘤 先天性口腔颌面 或嗜酸性淋巴肉芽 部畸形的病人 肿等与全身淋巴系 要注意有无伴发 统有关的疾病时 头颅的畸形 应对全身各组淋巴 ③一般体格检查 4、眼 包括眼距、眼睑闭合,眼球运 动,结膜,瞳孔大小、形状 对光反射以及视力等,口腔颌 面部的炎症,并发眶周蜂窝组 织炎、海绵窦血栓性静脉炎时 颌骨高位骨折或颌面部损伤 并发颅脑损伤时,翼腭凹区肿 瘤并侵犯眶内或球后时,均可 导致视力、瞳孔、对光反射和 眼球运动等改变。白塞氏综合 征、口眼干燥综合征等,眼部 病变本身就为其中的一组症状。 ③一般体格检查 5、耳 6、鼻 7、咽喉 鼻腔有无阻塞、异常 颅中凹骨折 分泌物及其性状 血性、脓性或清 对鹏裂病人应检 常有脑脊液 查和记录扁桃体 耳漏、外耳 亮等),对上颌窦 及增殖体情况。 道流血。 肿瘤、前颅凹损伤 和前牙区的颌骨肿 瘤等的判断,有较 大的参考价值。