医院医保奖惩制度(共2篇).docxVIP

医院医保奖惩制度 (共 2 篇) 医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策， 把医院 医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订 以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。 1.用药与 病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机 构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事 人负担。 2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符 的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当 事人负担。 3.违反医保规定门诊配药未按急性病 3 天量、慢性病 7 天量、规定的特殊病种不超过 1 个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负 担。 4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事 人负担，治疗、检查费当事人负担 50% 。 5．推诿、拒诊参 保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人 50 元。6.违反基本 医疗保险规定，采取不正当手段开药 (以药易药等 )，经医保 经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。 7.将 不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等） 给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无 效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事 人负担 50%。 8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为， 被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重， 扣除当事人 50%-100% 医疗费用。二、病区医生及科室医保 工作处罚措施。 1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医 嘱记录书写不规范、 护理无记录的， 每发现一例扣除科室 50 元。 2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办 机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科 室负担。 3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反 医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款 并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 4.对于使 用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目 自愿书的，每例扣除科室 50 元。 5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在 200 元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的， 每例扣科室 50 元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的， 被扣除的药费全额由科室负担。 7.弄虚作假，将医保病人医 疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办 机构查实并扣款的，扣相关责任人 50% 费用。 8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构 审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。 9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效 的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用 50%由 科室承担。 10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为， 被 医保经办机构审核扣款的， 视情节严重，扣除科室 50%-100% 的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励 500 元。四、季度内每月医保月考核 得分都在 95 分以上者，奖励科室季度奖 500 元。五、主要 医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院 日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管 理责任书奖惩。六．本制度于 2015 年 7 月 1 日开始执行， 原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教 （医保）科  2015  年  5 月  26 日 #2  楼回 目录医保行为奖惩制度医院医保奖惩制度  |  2016-08-14 15:13 为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保 障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。根据《中华人 民共和国社会保险法》 、《成都市人民政府令 154 号》、《成都 市人民政府令 155 号》、《成都市人民政府令 165 号》和 2015 年《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市 医疗保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特 制定我院医保行为管理办法。第一条 由主管院长牵头，成 立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查 和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。 第二条 医 保领导小组及医保办职责： 1、根据国家的医保法规及相关 政策，拟定和完善本单位的医保规章制度