护理查房记录MicrosoftWord文档.docVIP

护理查房记录——脑梗塞 大庆让胡路铁路医院 胡俊英 科室：内科病房 组织部门：护理部 主查人：胡俊英 时间：2013年3月30日 查房类型：护理个案查房 参加人员：主管院长雷佳富 张艳莉（内科护士长）；左艳茹（门诊护士长）；温艳芳（外科护士长）；甄淑华、高慧荣、何静、马澍、赵艳梅、郑永梅、 查房目的：1、掌握脑梗塞的临床表现、诊断等专科知识 2、检查责任护士对病人提出的护理问题是否全面，制定的护理措施是否得当 程序：责任护士病汇报 提问——知识点回顾 与病人及家属交流 护理诊断 护理措施 讨论 总结 患者姓名：张兆晏 诊断： 腔隙性脑梗死 高血压1级 极高危险组 责任护士：甄淑华 一、责任护士病情汇报： 患者张兆晏，男，81岁。因右侧肢体运动不灵10余日，入院于2013年3月28日09:40。该患于10余日前，无诱因出现右侧肢体运动不灵，右手持筷无力，右下肢行走软弱无力， 伴言语笨拙，无饮水呛咳，无意识障碍，门诊以腔隙性脑梗死收入院，步入病室，体温：36.3℃，脉搏60次/分,呼吸16次/分,血压150/90mmHg,神志清，言语笨拙,头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音清,未闻及啰音。神经系统查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上、下肢肌力5—级,肌张力正常,巴彬斯征（-），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅CT：双侧基底节及放射冠区腔梗,皮层下动脉硬化性脑病。 临床诊断：腔隙性脑梗死 高血压1级 极高危险组。给予二级护理 低盐低脂饮食 改善脑供血 抗血小板聚集 营养脑细胞 对症治疗 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1、感知改变：感知下降 与脑梗死至感觉接受、传导障碍有关 2、发生受伤的危险—与感知下降 年龄大有关 3、自理能力下降 卫生/沐浴自理 与肢体运动不灵 年龄大有关 4、有皮肤受损的危险 与卧床 感觉迟钝有关 5、知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关 护理目标： 病人住院期间感到清洁舒适、生活需要得到满足 病人住院期间无跌倒等事故发生 病人自理活动能够顺利完成 增进病人自我照顾的能力和信心 住院期间无皮肤损伤 病人能够正确认识该病,能够积极进行康复训练,按医嘱服药 根据患者的情况采取了如下护理措施： 密切观察病情变化,定期巡视病房,发现异常及时通知医生 协助并指导家属做好患者肢体功能锻炼 做好病人皮肤护理,预防压疮发生 做好心理护理,消除紧张情绪,使其增强战胜疾病的信心 以上是该患具体的病情介绍及制定的护理计划请各位老师指教。二、提问——知识点回顾： 1、主管院长雷佳富提问：脑梗死的定义是什么？ 主管护师高慧荣回答：脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如：偏瘫、失语等神经功能缺失的症状，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。 2、总护士长胡俊英提问：脑梗死有哪几种临床类型？腔隙性脑梗的症状？ 副主任护师郑永梅回答：分为4种类型：（1）大面积脑梗塞（2）分水岭脑梗塞（3）出血性脑梗塞（4）多发性脑梗塞，最常见的部位：颈内动脉系；大脑中动脉。 腔隙性脑梗塞的症状：腔隙性脑梗塞多位于基底节、内囊、丘脑、脑桥，少数位于放射冠及脑室管膜下区。表现为：（1）纯运动性轻偏瘫（2）纯感觉性卒中，较常见的是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部等（3）共济失调性轻偏瘫（4）构音障碍-手笨拙综合征（5）感觉运动性卒中。 三、与病人及家属交流 1、外科护士长温艳芳问患者家属：您知道病人饮食上应注意什么吗？ 病人家属回答：低盐，不吃动物内脏、蛋黄等食物，多吃蔬菜水果，不要暴饮暴食，饮食要有规律。 2、门诊护士长左艳茹问患者家属：您知道您的责任护士是谁吗，她是否经常来看您？ 患者家属：知道，负责我们的护士是甄淑华，经常来病房。 四、讨论：1、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？ 主管护师赵艳梅回答：①急性期：预防关节挛缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 2、现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？ 护士马澍回答：①指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，