胸腔积液PleuralEffusion-胸膜疾病.ppt

* 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂、补充胶体 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 * 五、治疗-化脓性胸膜炎 抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离 营养支持 * 五、治疗- 癌性胸腔积液 原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物， 生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等 * * 胸 腔 积 液Pleural Effusion 学时数： 2学时 第二篇 呼吸系统疾病 第十一章 胸膜疾病 * 教学目的 培养学生胸腔积液的诊断思维 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主要特点 * 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡 * 胸水的循环机制 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) * 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小 * 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔内压 –5cmH2O ? 胶体渗透压 +5cmH2O 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O ? 29–29 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度 * 胸水吸收的压力梯度 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力 类似于“泵”的作用 * 胸水的循环机制-病理情况下 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径 * 二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤 * 三、临床表现 胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热 symptom * 临床表现 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） signs * 四、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 胸腔积液的病因诊断 诊断步骤 * 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 * 胸部X线 少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝 * 胸部X线 中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量 * 胸部X线 大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量 * 胸部X线 包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 * * B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位 * 胸腔积液的病因诊断 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 * 渗出液传统诊断标准 外观 李凡他试验：阳性 细胞数：＞500×109/L 比重： ≥ 1.018 蛋白含量： ＞ 25~30g/L * 渗出液诊断（Light标准） 胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 符合以上标准之一即可诊断渗出液 * 寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 45u Tb 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：ANA、ds-DNA…… * 寻找胸水病因的主要特殊检查 胸部CT或MRI 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 * 几种常见病因所致 胸腔积液的特点 * 在我国，是胸腔积液最常见病因