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编号：2L-1-4A
分部工程验收申请表
工程名称： 施工单位：
公司总工室：
按合同、设计图纸和规范要求，已完成 分部工程，并经自检合格，报请查验。
附件：分部分项工程质量评定表及质量保证资料。
分公司经理： 日期：
查验结果：
检验员 ： 日期：
总工室意见：
结论：合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报 工程师： 日期：
本表一式二分，公司总工室、分公司各一份。
2001年12月20日编制
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