(完整word版)多器官功能障碍综合征.doc

多脏器功能障碍综合症 【概述】 当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能衰 竭，这一综合征称为多器官功能衰竭（  multiple organ failure  ，MOF）或多器官功能衰竭综 合征（ multiple organ failure syndrome  ，MOFS）。多器官功能障碍综合征  (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是 1992年提出的概念，指遭受急性损害后机体内环境稳态的失 衡，包括早期多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程，是一个范畴更广，对 MOF认识更早 的概念。其发病机制非常复杂，目前认为，MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程 度上， MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说， MODS 的最大威胁来自失控的炎症反应。对机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识 MODS的病理 生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。炎症反应学说是 MODS发病机制的基石。 全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)是指机体失控 的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化 (disseminated activation of inflammatory cell) 和炎症介质泛滥 (inflammatory mediator spillover) 到血浆并在远隔部 位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的 2 项：①T＞38℃或＜ 36℃；②HR＞90 bpm； ③RR＞20 bpm或 PaCO2＜32 mmHg；④WBC＞12×109/L 或＜ 4× 109/L 或幼稚杆状白细胞＞ 10％；⑤全身高代谢状态。 SIRS 可由感染因素引起，若进行性加重可导致全身性感染（ systemic infection 或 sepsis ）、严重感染（ severe sepsis ）、感染性休克（septic shock）、甚至 MODS。 SIRS也可由创伤、烧伤、重症急性胰腺炎等非感染因素引起，进行性加重亦可引起 MODS。SIRS 是感染或非感染因素导致过度炎症反应的共同特征， MODS是 SIRS进行性加重的最终后果。因此，就本质而言， SIRS是导致 MODS的共同途径。 根据 MODS器官功能障碍发生的主要原因以及 SIRS 在器官功能损害中的地位，可将 MODS 分为原发性 MODS和继发性 MODS。原发性 MODS是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现，如严重创伤后，横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，长骨骨折造成脂肪栓塞综合征等。在原发性 MODS的发病和演进过程中，SIRS在器官功能障碍发生中所占比重较低。继发性 MODS并非是损伤的直接后果，而与 SIRS引起的自身性破坏关系密切， 异常的炎症反应继发性造成远隔器官的功能障碍。在概念上强调：①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于 MODS；②致病因素与发生 MODS必 须间隔一定时间（＞ 24 小时），常呈序贯性器官受累。若死亡发生在发病 24h 以内，属于复苏失败之例，需排除；③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制被阻断，器官功能可望恢复；④器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。MODS病死率可高达 60％，四个以上器官受损几乎 100％死亡，故是当前重症医学中一个非常复杂棘手的难题。 所以，继发性 MODS与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。在继发性 MODS中，SIRS是器官功能损害的基础，全身性感染和器官功能损害是 SIRS的后继过程。 【病因】 1．组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。 2．感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠 道感染和肺部感染等较为常见。 3．休克 尤其创伤失血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起 MODS。 4．心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发 MODS。 5．诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起 MODS