新的疟疾个案调查表.docVIP

附表2 　 　 　 　 　　　 　 　 　 疟疾病例流行病学个案调查表 1病例基本情况　 　 　 　 　 　 联系电话 　　 　　　 　 编号 　 1.1 患者姓名 １.２ 户主姓名 1.3 性别 1.4　年龄 1.5　职业 1．6 文化程度 1.7 户籍所在地 1.8 现住址 　 　 　 　 　 　　 　　 　 ①男 　　　　　 ②女 周岁 ①幼托儿童　 ②散居儿童 ③学生　　 ④农民　 　⑤境外务工人员 ⑥其他 ①学龄前　 ②文盲 　　 　 ③小学 ④初中 ⑤高中 　　 ⑥大专及以上 　 省　 　 县 　 乡镇　 　　 　 行政村 　 　 自然村; (如为外籍,填国家或地区名 　 　) 　　 省 　 　 县 　 　 乡镇 行政村 　　　　 自然村 2. 本次发病、诊断和报告情况 2.1发热情况 2．2发病日期 　 2.3发病地点 ２.4　镜检结果 2．5　RDT检测结果 ２.６病例分类 如患者本次发病期间多次就诊： 2.7 初次就诊时间 2．8初次就诊单位 ①持续发热 　 　②隔天发热　 　③发热间隔时间不规则 　 年 　月　 　 日 　 　 省 　 县 　 　 　　乡镇 　行政村 　　自然村 （如为境外,填国家或地区名　　　 　 ） ①未做　②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫　 ⑤三日疟原虫　⑥卵形疟 ⑦混合感染①未做 　 　　 ②阴性 　　 　 　　 ③间日疟原虫 　 　　④恶性疟原虫 ①疑似病例 ②　临床诊断　　 　　 ③确诊病例 　　　　年 月 　 　 日 ①个体医生 ②村卫生室　 ③乡镇卫生院 　④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 　 ⑥　地市级医疗机构 ⑦　地市级疾控机构　 ⑧省级医疗机构　⑨省级疾控机构 　⑩其它 3． 本次治疗情况 3．1 抗疟治疗药物 3.2 是否规范治疗 3.３ 是否住院治疗 如为间日疟病例: ３.4 获取药物方式 3.5服药天数 ①氯喹加伯氨喹 　②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型　 ④其它 　　 是 ②否 ①　是 　 　 　 ②否 ①每天送(取)药　 ②一次送（取）药　　③自己购药 　 　 　 天 ４.既往病史和治疗情况 (如曾患过疟疾，请填写以下选项) ４.1上次患疟疾时间 4.2上次抗疟治疗药品 4.3上次是否规范治疗 4.4上次是否休根治疗 　 　 　年 　　 　 月　 　 　 日 ①氯喹加伯氨喹　 　②青蒿素类复方 　 ③青蒿素类注射剂型 ④其它 　 ① 是 　 　 ②否 ①　是 ②否 5.感染来源调查 5.1 发病前1月内 　　是否有境外居留史 5.２境外居留地点 5.３发病前2周内 是否有境内其他流行区居留史 5.４境内居留地点 5.5发病前15日内 是否有输血史 5.6 近１月内家庭成员或来访亲友是否有人发热 5.7感染来源分类 ① 是 　　 　 ②否 　, 如是,请填5．2项 　　　 　 国家或地区 ①是　 　 　　 　 ②　否　，如是，请填5.4项 　 　 　 　省　　 　县 　　 　 乡镇 　 　　 　 行政村 　 　　 　　自然村 ①是 　 　 ②　否 ①是 ② 否 ①本县感染 　 　②省内外县感染 ③外省感染 　 　 ④境外感染 说明： 1. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用； 2. 请在应选项数字处打“√”； 调查单位: 　 　 ; 　　 调查人员: 　　 　 　 ;　　调查日期:　 　 　 　 。