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兼职硕士研究生指导教师申请表 姓名 性别 身份证号码 工作单位 移动电话 最高学位 申请指导类型 基 学位授权点  出生年月 国籍 民族 政治面貌 行政职务 电子信箱 专业技术职务 （可选一项或两项） □ 1．指导学术学位研究生 □ 2. 指导专业学位 研究生 学位授权点类型 本 学科方向 申请指导专业学 1. 在本学科行业领域取得的注册职 信 位研究生的， 所具 业或执业资格名称： 2. 所在学位评定分委员会认可的其 备的为研究生提 供专业实践的能 它专业实践活动成果形式： 息 力 3. 其它形式： 申请指导学术学位研究生的，是否承担过纵向科研、教研项目，并能够为所指导的研究生提供一定的科研业务费和助研津贴 近五年来主要科研、工作业绩（列最具代表性的三件） 1． 2． 3． 所在工作单位意见： 单位负责人： 公章： 年 月 日 学位评定分委员会审核意见 学位评定分委员会主席：  学位评定分委员会（章） 年  月 日 学位评定委员会审核意见 学位评定委员会主席： 学位评定委员会（章） 年 月 日