输血质量管理与持续改进考核标准[学习].docVIP

标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 标 准 规 范20XX standard 标 准 规 范 20XX standard 标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2.改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2.改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2.改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。 ⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。 改进措施： ⑴制定并实施控制输血感染的方案。 ⑵严格执行报废血液处理规定。 ⑶贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。 ⑷输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。 ⑸输血完毕后血袋按规定回收输血科（血库），保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。 五.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 考核方法：查看各种制度文件及执行记录。 改进措施： ⑴输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。 ⑵严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科（血库），双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。 ⑶输血科（血库）工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。 ⑷病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。 ⑸急诊用血但患者无法签字，家属不在现场无法签字或家属拒绝签字时，应报医务部/总值班备案，因急救用血经医务部审批后方可使用，但应备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医院医务部、主管院长批准。 ⑹加强全院工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。