压疮的预防及护理操作程序及评分标准[参考].docVIP

标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 标 准 规 范20XX 标 准 规 范 20XX standard E 标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 压疮的预防及护理操作程序及评分标准 科室 工号 姓名 考官 成绩 项目 内容 操作要求 分值 扣分标准 扣分 准 备 质 量 操作人员 仪表端庄，衣帽整洁 2 一项不符合要求扣1分 病人评估 1.核对医嘱执行单 2 未核对扣2分，不符合要求扣1分 2.核对床号、姓名、性别、年龄、诊断； 向患者及家属解释,取得配合 10 信息未核对扣5分，少一项扣1分；未解释扣2分；未取得配合扣2分 3.酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖 3 少一项扣1分 4.按Brander评分表对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等 4 少一项扣1分，评估一项不符合要求扣0.5分 5.压疮评估:口述压疮面积测量方法（以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽）及患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积 4 一项不符合要求扣1分，少一项扣2分 6.（口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核 2 少一项扣1分 操作准备 修剪指甲，洗手，戴口罩 3 少一项扣1分 物品准备 翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、弯盘，生理盐水棉球、镊子2把等 5 少一件扣1分，一项不符合要求扣0.5分，摆放不合理扣1分 操 作 流 程 质 量 操 作 流 程 质 量 核对信息 携用物至患者旁，核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；询问是否可以开始 5 信息未核对扣5分，少一项扣1分，询问是否可以开始扣1分 各期处理 各期处理 ①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积2-3cm的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换 5 暴露过多扣1分，敷料选择错误扣2分，大小不适宜要求扣2分 = 2 \* GB3 ②Ⅱ期较大水疱（面积0.5×0.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），生理盐水棉球去除安尔碘后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，安尔碘消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换 10 消毒方法及面积不符合要求各扣5分；敷料粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分，处理水疱方法不符合要求扣5分 ③（口述）Ⅱ期较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2-3cm），促进自行吸收。若水疱破溃，安尔碘消毒创面（面积大于创面2-3cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉安尔碘残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2-3cm）；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换 10 口述少一项或一项不正确扣2分 ④ （口述）Ⅲ期-Ⅳ期压疮的处理：安尔碘消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴 （渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），外敷贴覆盖大于创面2-3cm，充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压 10 口述少一项或一项不正确扣2分 ⑥整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。手消毒，建立翻身卡，签字 5 一项不符合要求或少一项扣1分 预防指导 ①告知病人取舒适正确卧位（30度侧卧，床头抬高不超过30度） 3 未告知或指导错误不得分 ②指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动（15分钟/次，2次/天）。缩短翻身时间（30min～1h） 3 未指导、指导方法错误不得分 ③保持皮肤清洁干爽，避免排泄物刺激，及时更换潮湿的被服 3 未指导、指导方法错误不得分 ④给予饮食指导：增加蛋白质摄入，补充多种维生素（必须含有VitA、VitC、VitE），维持足够的水分摄入 3 少一项扣1分 ⑤（口述）不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂；不得频繁、过度清洁皮肤 3 少一项扣1分 ⑥整理用物，规范洗手，记录 2 少一项扣1分 全程质量 1.语言亲切，态度和蔼。操作流程熟练 2. 关心体贴病人，确保患者安全