产房医疗质量与安全管理考核标准[借鉴].docVIP

标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 标 准 规 范20XX 标 准 规 范 20XX standard E 标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 产房 月医疗质量与安全管理考核标准（100分） 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分及理由 得分 一、依法执业（5分） 5 认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。 二、质量管理 （25分） 7 科室医疗质量与安全管理小组活动记录本 查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。 6 科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南） 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。 6 三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%） 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。 6 “危急值”报告制度 发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。复查正常后均有记录。 三、核心制度 (20分) 5 核心制度知晓情况 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。 5 交接班制度 交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。 5 疑难、危重病例讨论制度 疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。 5 死亡病例讨论制度 死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。 四、围手术期管理10分 1 术前准备 1.术前准备包括血常规、出凝血时间、乙肝、梅毒、艾滋相关检查等； 2.手术知情同意书签署100%，包括替代方案，术式、术者改变均需有知情签字； 3.术前讨论（2级以上手术讨论100%） 2 术前讨论（2级以上手术100%） 2 术前小结及手术风险评估100% 2 手术知情同意书 1 手术部位标识 1 术中病理送检100% 1 手术记录及术后病程记录 五、合理用药10分 1 处方、医嘱管理 1. 住院药品比例≤18% 2. 住院抗菌药物使用率≤65% 3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30% 4.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。 2 住院药品比例 3 住院抗菌药物使用率 2 Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例 2 合理用药及特殊药品管理 六、医疗质量安全不良事件10分 10 医疗质量安全不良事件 （≥20件/100张开放床/年） 属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。 七、临床用血管理5分 5 用血适应症（2分）、输血同意书（1分）、输血申请单（2分）。 查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行扣除。 八、其它15分 4 质量活动科主任和医师参加情况 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。 2 完成医院指令性任务比例100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。 4 发生患者投诉，科室存在责任 医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。 3 外请专家会诊上报、审批手。（每月25日之前） 上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。 2 备血1600ml以上医务处审批； 重大致残手术审批（及时审批） 发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。