脑卒中护理查房-成稿幻灯片.ppt

P 4有饮食调养的需要：与患者纳差有关 I 1向病人讲解饮食治疗的重要性，督促病人及家属严格执行并长期坚持饮食计划。 2注意饮食的色，香，味，可进食健脾养胃益肾食物，如：山药，薏苡仁，小米，南瓜，胡萝卜等。 3关心病人饮食情况，经常检查病人是否按计划饮食，注意观察患者体重变化，注意休息。 O 患者保持良好的饮食习惯 护理诊断 措施 评价 * P 5有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关 I 1保持患者局部皮肤清洁、干燥，避免持续受压； 2协助病人按时交换体位，保持衣裤、床单位柔软、平整、干燥、清洁无渣 3指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如：海绵垫、气垫。 O 患者营养均衡，可主动变换体位，全身皮肤完好 护理诊断 措施 评价 * P 6语言功能障碍：与患者脑部出血有关 I 1指导病人语言功能的训练，利用手语、唇语获得病人要表达的信息。 2与患者交谈时要有耐心，态度亲切，鼓励病人多与人交谈，鼓励家属多陪伴。 3观察病人语言功能恢复情况，随时给予鼓励和指导。 O 患者能用肢体语言与之进行有效沟通 护理诊断 措施 评价 * P 7缺乏正确用药知识：与缺乏健康宣教，理解相关药物知识有关。 I 1详细向病人说明所用药物的作用、副作用及与疾病的关系，要严格掌握使用原则，使用方法。 2指导患者可遵医嘱使用开塞露或口服乳果糖用于二便失禁，观察患者用药过程中有无过敏现象，如出现丘疹，局部肿胀等过敏现象时，应立即停药。 3密切观察治疗时效果反应，根据用药后的变化及时进行调整，直至效果最好和副作用最小为止。 O 患者家属能复述主要药物的作用，患者虽失语，但能配合治疗和护理。 护理诊断 措施 评价 * * 肌力 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。 * 肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。 * 项目 评分标准 入院评分 出院评分 1a 意识水平 0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反应迟钝 3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应 1b 意识水平提问 0=正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令 0=正确 1=正确完成一个 2=都不正确 2 凝视 0=正常 1=部分凝视障碍 2=被动凝视或完全凝视障碍 3 视野 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫 0=正常 1=最小 2=部分 3=完全 5 上肢运动 0=上肢于要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动 9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢 6 下肢运动 0=于要求位置坚持5秒 1= 5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动 9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢 7 共济失调 0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有 8 感觉 0=正常 1=轻到中度 2=严重到完全感觉