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上海市院前急救病历 站（点）名 （填写和/ 或钩出） 患者姓名： 性别 年龄 现场地址： 出车时间： 年 月 日 时 分， 到达现场时间： 月 日 时 分， 离开现场： 时 分，送达地点： ，到达时间： 时 分。 主诉（主要症状及持续时间） ： 急 现病史 （诱因或/ 和发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状 、本次 发病后曾经治疗的情况） 救 病史 病 提供： 本人 史 亲友 重要过去史： 他人 转 ( 出) 院 转/ 出院诊断： 病情 医院主要治疗措施： 记录 目前患者症状： T C ， P 次/ 分 ，R 次/ 分 ，BP / mmHg (kPa) 体 意识：正常、模糊、瞻妄、昏迷、丧失， 瞳孔：正常、扩大、缩小、不等； 对光反射：正常、迟钝、消失； 皮肤：正常、苍白、发红、黄染、青紫、湿冷 与诊断相关的必要体检记录 （头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等） ： 检 诊 初步印象： 血糖（ mmol/L ）： 断 心电图印象： 血氧饱和度 % 症状变化记录： 时 分 诊 护送、心电监护、心电图、胸外按压、除颤、起搏、血糖、血氧饱和度、人工呼吸（气囊面罩、呼 吸机）、口咽管、气管插管、吸氧（氧瓶、氧袋） 、吸引、接生、止血、包扎（三角巾、绷 带、其他）、 固定（负压、颈托、其他） 、搬运、静脉通道（留置针、头皮针） 、注射（静注、肌注 心内）、口服、喷雾吸入、冷敷、针灸、 GCS评分、 TI （评分）、其它。 具体治疗 / 用药： 疗 病情分类：危重、一般 病情预报：报、末报 死亡病例：现场、途中 死亡证明：开、末开 急救效果：显效、有效、无变化、恶化 重大突发事件：是、否 病家合作度：合作、不合作 医师： 驾驶员： 担架员： 上海市院前急救病员（代理人）签字单（正面） （钩出并签字） ⒈经过慎重考虑，决定不送医院。 病员（代理人）签名 ⒉经过慎重考虑，决定不治疗。 病员（代理人）签名 ⒊经过慎重考虑，决定不检查。 病员（代理人）签名 ⒋经过慎重考虑，决定送往 医院。