《药品不良反应报告表》.docxVIP

附表1 药品不良反应/事件报告表 首次报告口报告类型：新的口跟踪报告口严重口 一般口报告单位类别：医疗机构口 首次报告口 报告类型：新的口 跟踪报告口 严重口 一般口 报告单位类别：医疗机构口 编码： 经营企业口 生 个人口其他口 慝者姓名： 性别：男口女口 或生龄期： 或年龄： 年 月曰 民族： 体重(kg): 联系方式： 原患疾病： 医院名称： 既往药品不良反， 应/事件:有口 无口不详口 病历号/门诊号： 家族药品不良反， 应/事件：有口 无口不详口 相关重要信息: 吸烟史口 饮洒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口 其他口 约品: 此准义号 商品名称 通用名称（含 剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑 药品 并 用 药 品 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间: 月 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附贞） 不良反应/事件的结果：痊愈口死亡口好转口直接死因:未好转口 不良反应/事件的结果：痊愈口 死亡口 好转口 直接死因: 未好转口 不详口 有后遗症口表现: 死亡时间： 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻?再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻? 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 /事件? 是口 否口 不明口