《近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录》.docx

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专 职质控员。 2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责， 质控员负责填写。 3、 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。 4、 放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 5、 日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在I可题制订整改措施， 并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。 6、 每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗 质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、 每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。 放射科医疗质量管理小组 组长: 成员: 检查日期 2013年1月检查人员 主要检查内容 放射科科务会制度落实 医疗质量 存在1可题 1、 由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、 科务会召开时I可不确定， 人员不齐全，缺之相应 讨论及决议记录。 预期目标 兀善科务会制度，形成有效、机制的科务会官理。 改进措施 1、 为传达医院有关决议，解决科内存在某些1可 题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须 建立科务会制度，共同讨论科内有关1可题， 促进 科内工作开展。 2、 科务会由科主任主持， 副所有科室人员参加， 遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时 参加，并作好记录。 3、 科务会一般一月一次， 特殊情况可临时召开。 4、 科务会应员彻民主集中制原则，一旦形成决 议，必须按决议执行。 5、 科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必 须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 图像质量 改进措施 规范临床科医师普放申请单填写，增加 X线投照准确度： ①按“基本要求”填写并加填原 X线号码；②扼要填写主要症 状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊 断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明 碘过敏试验结果。 备注： 医务处来M检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 检查日期 2013年2月检查人员 主要检查内容 放射科交接班制度落实 医疗质量 存在1可题 1、 个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现 漏岗现象。 2、 部分夜班报告存在漏写、漏报现象。 预期目标 落实交接班制度，不漏岗、不漏才氏告。 改进措施 1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的 工作，需与接班人员交班后下班。2、攸班医师与白班 医师接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工 作量、差错及废片，整理好交班日志，晚 9-10时必须 到科内查房次，并记录查房情况。3、值班人贝需坚 守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。 图像质量 改进措施 规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度：①按“基 本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治 疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的 X 线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见；③申请检查部 位、方法和目的。 备注 医务处来M检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 检查日期 2013年3月检查人员 、 主要检查内容 放射科疑难病例阅片落实 医疗质量 存在1可题 个别医技人员参加疑难病例分析读片会， 不积极，尤其是在 专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心， 没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。 预期目标 疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得 的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。 改进措施 1、 每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次 疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、 疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。 3、 疑难病例讨论必要时应邀请临床 放射科或其他医技放射科人 员参加，广泛听取各种意见，丰叮参考，以求作出更准确的诊断。 4、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。 图像质量 改进措施 规范临床医师CT申请单填写、增加CT操作准确度：①一般资 料：按“基本要求”填写并注明原 CT号码，门诊患者应填写患 者详细地址、邮政编码和联系电话等；②主要的临床症状和体征， 应尽量详细填写；③术后复查的病人注明手术时间；④与此次 CT检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、 X线等）和化验 结果，应简要填写；⑤写￥青楚临床初步诊断，以便 CT医生检查 前心中有数，确定检查方法及扫描序列；⑥检查部位要沽楚具体， 如腰映腰椎问盘CT检查，应标明哪几个椎体或哪几个椎问盘。 备注： 医务处来