中医问诊单(常规).docx

中医问诊单 问诊时间： 年 月曰 姓名： 年龄： 性别： 婚否： 工作： 身高： 体重： KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细） : 答： 一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加 重？ 答： 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈 出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五：小便如何？ 一日