重视细节管理的要点.pptVIP

重视细节管理降低护理风险 风险管理一一老话题 ●医院安全 医院管理工作重点 ●最终目标 一保障患者安全 当今社会、经济、法律环境发生巨大变化 “医疗风险无处不在” 护理模式的转变,新技术、新业务的推广应用, 护理风险也随之加大。 拔一颗牙送了一条生命 某医院给一患者拔牙(患者以往有凝血功能障碍史), 术前没有了解患者病史,也没有做任何检查,拔牙后 患者出血不止,急送住院抢救,医嘱立即输氧、抽血 交叉备血。所在病房备用氧气已空,立即向其他科室 借调,所借科室氧气推车坏了,阶换氧气推车而 血库工作人员也正好窜岗离开了值室,。来仁去耽 误了时间,最后失去了抢救时机 细节一可以悲痛,不可原谅 哪个环节 术前未了解患者出血病史 一病房无备用氧气 另一病房氧气推车坏 血库工作人员脱岗 床被子引发的纠纷 ●下午,患者高热出汗,要求更换病号服和 床单,因库房无备用相关物品,当班护士 未及时处理。晚上,患者尿管引流袋脱出 渗湿部分床单和被子,当班护士更换了中 单和医用垫,将渗湿被子反面覆盖于患者 身上。1小时后,家属探视,在其要求下 进行了处理,但护士态度有所强硬,未很 好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。 小事一不能缓,更不可放 怎么做? 更换惠者自己的衣服 与相关科室进行借调 更换一次性床单被套 ○做好患者及家属的解释沟通工作 胆大的实习生 ●37床患者叫换液体,实习同学拿起36床 的液体未执行任何核对予以更换,3分钟 后,37床患者提出质疑,“今天的药水怎 么没有冲管?”同学才进行核对,发现床 号不对。自己私下进行停止输液,换上生 理盐水冲管,排空输液管内上瓶药水余液。 处理完后也未告诉带教老师。 实习带教一可以放手,不可放眼 入科带教第一堂课进行了吗? 为什么??? 往年的经验教育引以为戒了吗? 同学单独操作是个别现象吗? 查八对—执行怎么这么难 患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗 医嘱予HGG2000UQOD肌注治疗保胎 因护士甲将日期签错一天(实际上为3-10 已肌注HCG,下次肌注时间应为3-12), 导致护士乙于3-11肌注该药,护士乙发现 后立即向护士长及主任报告该情况,由主 任出面解释,没有造成病人投诉。 无菌观念——怎样才能牢记 患者因胸闷、胸痛5年余,再发加重伴头晕5小 时于2012年4月5日入院。经治疗后胸闷、胸痛 症状缓解,头晕症状无明显改善。患者一直处 于焦 紧张状态。4月23日静脉输液时因医生 为其进行体格检査,不慎将输液管乳头与针头 脱离,由于病人较多,治疗任务重,当班护士 将输液管乳头与针头经快速消毒处理后,直接 予以接上。主管医生让当班护士拔针换管重新 输液,当班护士因考虑会给病人带来痛苦,直 接换管未拔钍。患者怀疑细菌进入血液,诉头 晕、胸闷不适加重,进行投诉